高脂血症诱发急性胰腺炎的临床诊疗进展

近年来，随着人们生活方式的改变以及饮食结构的调整，肥胖和高脂血症人群数量逐年上升，由此引发的高脂血症性急性胰腺炎（HyperlipidemicAcutePancreatitis,HAP）病例也呈增长趋势。高脂血症（hyperlipidemia，HL）是急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）的重要病因之一，其在所有AP病例中占比约为1.3%～3.8%，而有高达12%～38%的急性胰腺炎患者伴有甘油三酯（TG）水平异常升高。HAP的发生主要与血清TG水平密切相关，而非胆固醇浓度，两者常形成恶性循环，加重病情发展。

该类胰腺炎的临床表现与胆源性或酒精性胰腺炎存在一定差异，容易造成误诊漏诊。本文结合临床实践及文献资料，从发病机制、临床特征、诊断方法、治疗策略及预防措施等方面对HAP进行系统阐述。

一、HAP的病因与发病机制

高脂血症分为多种类型，其中与HAP关系密切的主要为I型、IV型和V型。原发性HL多由遗传因素导致，如家族性脂蛋白酶（LPL）缺乏或载脂蛋白C-II缺陷；继发性HL则常见于酗酒、糖尿病、肥胖、代谢综合征、妊娠、某些药物使用（如三苯氧胺、利尿剂等）等因素影响。HAP的发病机制复杂，主要包括以下几个方面：

（1）高脂状态下血液呈高凝倾向，易形成血栓，同时大量脂质颗粒可堵塞胰腺微血管，影响局部血液循环；
（2）激活血小板释放缩血管物质血栓素A2（TXA2），并抑制扩血管因子前列腺环素（PGI2）分泌，导致血管调节失衡；
（3）乳糜微粒沉积于胰腺实质或微血管中，形成黄色瘤样病变，阻碍胰腺供血；
（4）过高的TG被胰脂肪酶水解为大量游离脂肪酸（FFA），引起局部酸中毒，并激活胰蛋白酶原，加重胰腺自我消化；
（5）FFA还可直接损伤胰腺腺泡细胞及毛细血管内皮细胞，通过增强炎症因子作用，破坏生物膜结构，引发线粒体肿胀、坏死，进一步恶化胰腺缺血状态。

二、HAP的临床特征与诊断要点

HAP的典型临床表现为上腹部持续性疼痛，可能放射至背部，伴随腹胀、恶心、呕吐等症状。与其他类型的胰腺炎相比，HAP患者常具有特定病史背景，如肥胖、酗酒、妊娠、糖尿病或家族性高三酰甘油血症等。部分患者起病急骤，症状较轻，淀粉酶短暂升高，预后较好，但易反复发作。

当合并严重代谢紊乱时，如血糖急剧升高或多器官功能障碍综合征（MODS），病情往往更为危重。极高水平的TG可引发暴发性胰腺炎，甚至致命性并发症，如胰腺脓肿、脂肪肝等发生率亦相应增加。

值得注意的是，HAP患者体内存在一种非脂类抑制因子，可抑制血清及尿液中的淀粉酶活性，因此此类患者的淀粉酶水平可能不升高或仅轻微升高。对于妊娠期突发剧烈腹痛且排除其他病因者，应高度怀疑HAP。若临床高度怀疑但淀粉酶未升高，建议行B超、CT或MRI检查，尤其是动态增强CT，有助于评估胰腺是否有坏死等严重病变。

诊断标准主要包括：明确急性胰腺炎诊断基础上，血清TG>11.3mmol/L，或TG在5.65～11.3mmol/L之间且血清呈乳糜状，并排除其他已知诱因。对于血脂升高但未达上述标准者，应考虑为“伴高脂血症的胰腺炎”或应激性血脂升高。

三、HAP的治疗策略与预防措施

HAP的治疗应在规范处理急性胰腺炎的基础上，重点控制高脂血症，迅速降低TG水平。当TG降至5.65mmol/L以下时，通常能有效遏制病情进展。

3.1常规胰腺炎治疗措施包括禁食、胃肠减压、营养支持、抑制胰液分泌及胰酶活性、维持水电解质平衡等。需特别注意，在TG>4.5mmol/L时应避免使用脂肪乳剂。对于TG在1.7～3.4mmol/L之间的患者，在严密监测下可谨慎使用短链或中链脂肪乳剂，总量控制在每日750mL以内，长链脂肪乳剂不超过250mL。一旦发现血脂再次升高或廓清试验阳性，应立即停用。

3.2降脂药物的应用以贝特类为主，如非诺贝特、吉非罗齐、苯扎贝特等，可通过增强脂蛋白酶活性促进TG分解。烟酸类药物虽有一定降脂效果，但效率低于贝特类；他汀类药物主要用于胆固醇升高的情况，故不作为首选。由于口服药物起效慢，且患者常因腹胀无法进食，建议在恢复期早期预防性使用。

3.3血液净化技术如血浆置换（PE）和血液滤过（HF）可用于重症HAP患者。PE可快速清除TG及炎症因子，改善预后，但成本高昂，操作复杂，适合在48-72小时内尽早实施。HF通过吸附方式降低血脂，一般4～5次即可显著缓解症状，最佳时机为发病72小时内。

3.4联合应用肝素与胰岛素可激活LPL，加速乳糜微粒分解，改善胰腺微循环。研究显示，低分子肝素联合胰岛素静脉滴注可使血TG水平迅速下降，安全性良好。

3.5中医治疗强调通里攻下、清热解毒、活血化瘀的原则，常用大承气汤、黄连解毒汤等加减方剂，配合生脉注射液、黄芪注射液等辅助改善微循环、维持血容量稳定。此外，外敷皮硝、生大黄灌胃等方法也有助于缓解肠麻痹、减轻腹胀。

3.6外科干预适用于并发感染性胰腺坏死或腹腔间隔室综合征等情况。手术时机应选择在急性反应期过后，以清除坏死组织、引流腹腔积液为主要目的。对于无感染但积液较多者，可行腹腔置管引流灌洗，减少毒素吸收。

四、HAP的预防策略

4.1一般性预防措施包括合理饮食、规律运动、控制体重、使用降脂药物维持血脂稳定。肥胖不仅是HAP的危险因素，也是判断预后的重要指标。

4.2特殊人群如孕妇应定期监测血脂变化，必要时通过饮食调整控制TG水平，避免使用可能升高血脂的药物。对于服用雌激素、三苯氧胺等药物者，若TG>7.9mmol/L应停药，>3.39mmol/L则为相对禁忌。β受体阻滞剂、利尿剂等药物使用期间如出现异常，应优先考虑调整饮食，无效则需停药。

4.3基因疗法目前尚处于研究阶段，国外已有动物实验表明AAV1-LPLS447X可显著降低遗传性LPL缺乏模型动物的TG水平，未来有望应用于临床。

五、结语与展望

随着社会经济的发展和生活方式的转变，HAP发病率不断攀升，已成为不可忽视的临床问题。临床医生应高度重视血脂检测在急性胰腺炎诊断中的价值，将其纳入常规入院检查项目，以便早发现、早干预。相信随着医学研究的深入和技术的进步，HAP的诊疗水平将持续提升，患者预后也将得到显著改善。