66岁李大爷确诊冠状动脉粥样硬化，科学用药有效缓解症状

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摘要

66岁的李大爷因胸痛持续一周前来就诊，同时伴有指尖和舌尖麻木的症状。既往有高血压病史，长期服用厄贝沙坦片控制血压。患者无吸烟、饮酒等不良习惯，但长期存在失眠问题。入院后经冠脉CT、彩超等多项检查，明确诊断为冠状动脉粥样硬化、高血压、颈动脉硬化及心脏神经官能症。通过系统的药物治疗，李大爷的胸痛症状显著缓解，整体健康状况明显改善。

患者基本信息

• 性别：男
• 年龄：66岁
• 疾病类型：冠状动脉粥样硬化、高血压、颈动脉硬化、心脏神经官能症
• 就诊医院：哈尔滨市第一医院
• 就诊时间：2022年6月
• 治疗方案：苯扎贝特片、艾司唑仑片、阿司匹林肠溶片、盐酸曲美他嗪片及舒血宁注射液联合治疗
• 治疗周期：住院7天，门诊随访1个月
• 治疗效果：胸痛症状消失，其他不适显著缓解，血脂水平恢复正常

一、初诊情况

李大爷因持续一周的胸痛症状前来就诊。患者有十余年高血压病史，长期服用厄贝沙坦片，血压控制在140/90mmHg以下。近期出现胸痛，并伴有指尖与舌尖麻木感，症状无明显诱因，活动后未加重。患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，但长期失眠且情绪焦虑。就诊时血压为130/70mmHg，心率为57次/分。彩超检查显示双侧颈动脉斑块形成、左室舒张功能减退。初步诊断为冠状动脉粥样硬化、高血压、颈动脉硬化及心脏神经官能症。

二、诊疗过程

鉴于患者血压控制良好，暂不调整降压方案。为排除冠心病可能，建议行冠脉CT检查。结果显示左前降支存在混合斑块，但管腔狭窄程度未超过50%，因此未达到冠心病诊断标准，最终确诊为冠状动脉粥样硬化。血液检查发现甘油三酯水平偏高（4.7mmol/L），提示血脂异常。治疗上给予苯扎贝特片降低甘油三酯，艾司唑仑片改善睡眠，同时联合阿司匹林肠溶片、盐酸曲美他嗪片及舒血宁注射液以改善心肌供血、缓解心绞痛症状。

三、治疗成效

经过为期7天的住院治疗，李大爷的胸痛症状明显缓解甚至消失，心电图显示心肌缺血情况改善。指尖与舌尖麻木感减轻，睡眠质量显著提高。随访期间复查血脂，甘油三酯已降至1.7mmol/L以下，每晚睡眠时间可达6-8小时，整体健康状况明显好转。一个月后门诊复查，病情稳定，未见明显复发迹象。

四、康复建议

李大爷恢复良好，值得欣慰。建议其日常生活中保持良好心态，规律作息，坚持低盐低脂饮食，增加新鲜果蔬、全谷物摄入，保持营养均衡。建议每周至少5天进行中等强度运动，每次不少于30分钟，有助于控制体重、改善循环。同时应坚持按时服用医生开具的药物，防止病情进展。每年定期进行一次全面体检，监测血压、血脂及其他相关指标，及时发现潜在健康风险。

五、医生总结与建议

对于有胸痛症状的中老年患者，尤其是合并基础疾病者，应首先排查冠状动脉粥样硬化性心脏病的可能性。部分患者虽有胸痛，但尚未发展为冠心病，仅表现为冠状动脉粥样硬化，如本例患者。胸痛也可能由焦虑、失眠或血压控制不佳引起。对于此类患者，应综合评估其心理状态与生活习惯，积极去除诱因，明确胸痛的真正原因，从而制定个性化治疗方案。