中脑周围蛛网膜下腔出血无动脉瘤的临床特征与诊治分析

蛛网膜下腔出血（SAH）患者中，约有15%在血管造影检查中未能发现动脉瘤，其中约38%被归类为非动脉瘤性中脑周围蛛网膜下腔出血（NAPSAH）。1991年，Rinkel等学者通过CT和MRI影像技术对SAH患者进行了系统研究，并首次明确了NAPSAH的影像学定义：出血主要集中在中脑前方区域，可能向环池基底部扩展，但通常不会完全充满前纵裂池，也不向侧裂池外侧扩散，且不伴有明显脑室内出血或颅内血肿。该类型SAH在血管造影中常无明确病因显示。

NAPSAH的病因与机制探讨

目前，NAPSAH在血管造影中呈现阴性结果的原因尚未完全明确。国内外学者提出了多种可能的病因机制，包括静脉系统出血、小动脉穿通支破裂、颈部硬脊膜动静脉瘘、脑干海绵状血管畸形、毛细血管扩张、隐匿性颅内动静脉畸形、小穿通支闭塞后继发出血等。此外，基底动脉壁内低压力性出血、静脉或静脉窦闭塞也可能导致此类出血。还有学者指出，一些血管结构异常如基底静脉或其分支变异、动脉瘤内血栓形成、动脉瘤颈狭窄导致造影难以显示、基底动脉穿支小动脉瘤破裂后未被识别、丘脑穿动脉破裂以及硬脊膜动静脉瘘等情况，也可能造成血管造影阴性。

临床特征与危险因素

NAPSAH的发病年龄相对年轻，平均约为50岁，部分研究指出40～60岁人群发病率较高，但近年来随着生活方式的改变和节奏加快，呈现出年轻化趋势。其危险因素主要包括高血压、糖尿病、吸烟、剧烈体力劳动、口服避孕药及情绪波动等。值得注意的是，部分患者在安静状态下发病，病因较为隐匿。

临床表现方面，NAPSAH与其他类型的SAH相似，常见突发剧烈头痛，伴有恶心、呕吐、畏光等症状，少数患者可能出现腰腿部放射性疼痛。但其头痛程度通常较轻，多为轻中度胀痛，部位常见于颞部或后枕部，极少伴有意识障碍、局灶性神经功能缺损或癫痫发作。与动脉瘤性SAH相比，NAPSAH较少并发脑血管痉挛、脑积水等严重并发症，再出血风险也显著降低。研究资料显示，在相关病例中未观察到脑血管痉挛现象，国外文献综述也显示，随访长达8年的NAPSAH患者中未出现再出血或脑血管痉挛等事件。

影像学检查与诊断策略

头颅CT是NAPSAH在急性期首选的检查手段，因其对出血具有高度敏感性。典型表现为出血局限于中脑周围池，常见受累区域包括桥前池、环池及四叠体池。其中，四叠体池出血若在首次CTA检查中未发现异常，建议进一步行DSA检查，以提高动脉瘤的检出率。

由于蛛网膜下腔内的血液会随时间吸收和重新分布，原有出血模式可能发生变化，因此早期进行头颅CT检查对NAPSAH的准确诊断至关重要。临床观察显示，多数患者在发病1周内复查CT时，出血已基本吸收，部分患者在10天时已完全清除。

尽管CTA在临床应用中表现出与DSA相当的敏感性和准确性，且具有无创、患者接受度高的优势，但仍有学者主张对CTA阴性患者进行DSA检查，甚至建议在1周后复查DSA，以进一步排除动脉瘤的存在。DSA仍然是目前诊断动脉瘤的“金标准”，在病因未明的情况下不可忽视。

治疗与预后管理

NAPSAH的治疗原则与一般SAH相似，但在具体策略上有所调整。主要包括控制颅内压、止血、对症支持治疗及预防脑血管痉挛等并发症。患者无需严格卧床或限制活动，但仍需积极控制血压、监测电解质平衡。

总体来看，NAPSAH患者恢复较快，预后良好。少数患者在恢复期可能出现疲劳、焦虑等心理症状，可能与疾病带来的心理压力有关，建议给予适当的心理支持与干预。