肺癌的病理组织学有哪些常见类型？
肺癌的病理组织学分型主要分为两大类：小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。其中，小细胞肺癌的细胞形态较小，常被称为燕麦细胞癌，而非小细胞肺癌则是一个更为复杂的分类群体，包括鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌、肉瘤样癌等多个亚型。了解这些分型对于临床诊断和治疗方案的选择具有重要意义。
肺癌病理组织学的主要分类
1. 鳞状细胞癌
鳞状细胞癌是一种上皮来源的恶性肿瘤，其特征是出现角化或细胞间桥，或者表达鳞状细胞分化的标志物。根据形态和分化程度，鳞状细胞癌可分为角化型、非角化型和基底样鳞癌。此外，还有一种特殊的亚型称为淋巴上皮样癌，其特点是肿瘤细胞中混有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，EB病毒常呈阳性反应，需注意与鼻咽癌进行鉴别。值得注意的是，鳞状上皮的非典型增生和原位癌被视为癌前病变。
2. 肺腺癌
肺腺癌是肺癌中较为常见的类型之一，主要包括微浸润性腺癌（MIA）、浸润性非黏液腺癌、浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。其中，微浸润性腺癌是指肿瘤以贴壁型为主，且浸润成分的最大直径不超过5mm。此外，肿瘤大小不超过30mm，并且无胸膜、支气管、脉管侵犯及肿瘤性坏死等现象。
肺浸润性非黏液腺癌通常表现为不同的组织学亚型，包括贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型，通常为多种亚型混合存在。根据国际肺癌研究协会（IASLC）的分级标准，肺腺癌被分为1级（高分化）、2级（中分化）和3级（低分化）。分级依据包括优势组织学类型及高级别结构所占比例。
原位腺癌（AIS）指仅表现为贴壁生长模式的腺癌，目前AIS和不典型腺瘤样增生（AAH）已被归类为腺体前驱病变。
3. 腺鳞癌
腺鳞癌是一种同时包含腺癌和鳞状细胞癌成分的肺癌类型，其中每种成分的比例需占肿瘤总量的10%以上。这种混合型肺癌在临床上相对少见，但具有较高的侵袭性和治疗难度。
4. 神经内分泌肿瘤
神经内分泌肿瘤分为神经内分泌瘤（NETs）和神经内分泌癌（NECs）。NETs包括低级别的典型类癌（TC）和中级别的不典型类癌（AC）；NECs则包括小细胞肺癌（SCLC）和大细胞神经内分泌癌（LCNEC）。
复合型SCLC是指小细胞肺癌合并非小细胞肺癌的任何一种组织学类型。当合并大细胞成分且占比超过10%时，可诊断为复合型SCLC/LCNEC或SCLC/大细胞癌（LCC）。核分裂指数和坏死程度是区分这四类神经内分泌肿瘤的重要病理指标。Ki-67指数在小活检标本中对判断肿瘤的分级具有一定帮助。
部分SCLC可能不表达任何神经内分泌标志物，但在诊断时仍需检测NCAM（CD56）、chromogranin A 和synaptophysin等标志物，以辅助判断。
5. 大细胞癌（LCC）
大细胞癌属于一种未分化的非小细胞肺癌，其特点是在细胞形态、组织结构、免疫组化等方面缺乏明确的腺癌、鳞癌或小细胞肺癌特征。因此，LCC是一种排除性诊断，通常需要排除其他已知类型的肺癌后方可确认。
6. 肉瘤样癌
肉瘤样癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤等类型。多形性癌是指非小细胞肺癌中至少含有10%的梭形细胞或巨细胞成分，或者完全由梭形细胞或巨细胞构成。癌肉瘤则是非小细胞癌与肉瘤成分的混合体。肺母细胞瘤是一种具有双向分化的肿瘤，包含胎儿型腺癌和原始间叶组织成分。
7. 其他上皮源性肿瘤
近年来，一些罕见但具有特殊分子特征的肺癌亚型逐渐被认识。例如，胸部SMARCA4缺失未分化肿瘤（SMARCA4-UT）是一种高级别恶性肿瘤，常见于成年人，表现为未分化或横纹肌样表型，并伴有SMARCA4基因缺失。该类型肿瘤对传统细胞毒性化疗反应较差。
NUT癌是一种低分化的恶性肿瘤，具有15q14位点的NUTM1基因重排，并表达睾丸核蛋白（NUT）。该肿瘤具有高度侵袭性，传统化疗效果不佳，目前正开展靶向BRD4的BET小分子抑制剂的临床研究。
8. 转移性肿瘤
肺是多种全身性恶性肿瘤常见的转移部位，因此在诊断肺癌时，必须注意排除转移性肿瘤的可能。通过免疫组织化学检测，可以辅助判断肿瘤的原发部位，例如肺源性肿瘤常表达TTF-1和NapsinA，乳腺来源肿瘤表达GCDFP15、Mammaglobin和GATA-3，肾细胞癌表达PAX8和RCC，胃肠道肿瘤表达CDX2和Villin，前列腺癌表达NKX3.1和PSA，间皮瘤则表达WT-1、Calretinin、D2-40和GATA-3等。
肺癌病理诊断的注意事项
在实际临床工作中，有时病理报告仅将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，这种分类方式已不能满足现代精准医学的需求。因此，建议：
- 尽可能避免使用NSCC-NOS（非小细胞肺癌-非特指型）的诊断术语；
- 在细胞学和组织学标本配对的情况下，应综合分析以提高诊断一致性；
- 对于可疑或明确的肿瘤细胞标本，应尽可能制作细胞学蜡块以便进一步检测；
- 细胞学标本的分型不宜过于细化，建议仅分为腺癌、鳞状细胞癌、神经内分泌癌或NSCC-NOS即可。