广泛期小细胞肺癌的综合治疗策略

广泛期小细胞肺癌（SCLC）是一种恶性程度高、进展迅速的肺部肿瘤，治疗上主要以全身化疗为核心，结合免疫治疗、抗血管生成药物、放疗等多种手段进行综合治疗。目前，临床上常用的治疗方式包括化疗联合免疫检查点抑制剂、小分子靶向抗血管药物、胸部局部放疗以及预防性全脑照射（PCI）等。

一线治疗方案

对于广泛期小细胞肺癌的一线治疗，目前主要推荐以铂类为基础的联合化疗方案。常用的一线化疗方案包括EP方案（依托泊苷联合顺铂）、EC方案（依托泊苷联合卡铂）、IP方案（伊立替康联合顺铂）和IC方案（伊立替康联合卡铂）。其中，EP和EC方案被广泛作为首选治疗方案。

在一线治疗中，如果患者对化疗反应良好，可以考虑接受预防性全脑照射（PCI），以降低脑转移的发生率。此外，若患者化疗后远处转移灶得到有效控制且身体状况良好，则可考虑对胸部原发病灶进行放疗，以进一步提高局部控制率。

近年来，免疫治疗在广泛期SCLC的一线治疗中取得重要进展。2020年2月13日，NMPA批准阿特珠单抗联合EC方案用于广泛期SCLC的一线治疗；2021年7月14日，徳瓦鲁单抗联合依托泊苷和铂类也被批准用于该适应证；2022年1月18日，阿得贝利单抗联合EC方案的一线治疗方案获得NMPA受理，显示出免疫治疗在该领域的广阔前景。

不同体力状态患者的治疗选择

对于广泛期SCLC患者，若体力状况（ECOG PS）评分为0～2分，可推荐EP、EC、IP或IC方案，或联合免疫治疗；若ECOG PS评分为3～4分，通常提示患者身体状况较差，治疗选择需更加谨慎。此时应在最佳支持治疗的基础上，结合肿瘤负荷、机体状态、患者及家属意愿等因素进行综合评估，可能选择单药化疗、减量联合化疗或联合局部放疗。

此外，ECOG PS评分3～4分、伴有体重下降、病变广泛或乳酸脱氢酶升高等指标异常的患者，通常提示预后较差。对于一线治疗后病情控制良好、播散病灶较少、ECOG PS评分恢复至0～2分的患者，可考虑接受胸部放疗；若达到完全缓解（CR），则可考虑进行预防性全脑照射（PCI）。

二线治疗策略

在广泛期SCLC的二线治疗中，临床上通常将复发患者分为三类：难治性复发（一线化疗过程中疾病进展）、耐药复发（一线化疗结束后3个月内疾病进展）和敏感复发（一线化疗结束3个月后疾病进展）。二线化疗的疗效与患者对一线治疗的反应以及复发时间密切相关。

总体而言，二线治疗的有效率和缓解持续时间通常低于一线治疗。对于一线治疗有效的患者，病情进展后再次化疗可能仍有一定获益；而难治性或耐药性复发患者对大多数药物的反应较差，有效率一般不超过10%；敏感复发患者的预期有效率约为25%。

对于3个月内复发的患者，建议优先考虑参与临床试验；3～6个月内复发者，可选用拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、替莫唑胺、多西他赛或紫杉醇等药物进行治疗；而对于6个月后疾病进展的患者，可考虑再次使用初始治疗方案。

三线及后线治疗进展

在三线治疗方面，ALTER1202研究结果显示，与安慰剂相比，安罗替尼能够显著延长既往接受过至少二线化疗的广泛期SCLC患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。2019年9月3日，安罗替尼获得NMPA批准，用于治疗既往接受过至少两种化疗方案后疾病进展或复发的SCLC患者。

此外，2018年8月16日和2019年6月17日，美国FDA分别批准纳武利尤单抗和帕博利珠单抗用于治疗既往接受过含铂化疗及至少一种其他疗法后进展的转移性SCLC患者。然而，截至目前，这两种药物在中国尚未获得SCLC后线治疗的正式适应证。

对于二线治疗后再次复发且不适合接受安罗替尼治疗的患者，建议优先考虑参与临床试验或接受最佳支持治疗，以改善生活质量并延长生存时间。