糖尿病肾病的五个阶段详解：从早期预警到终末期治疗

糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，严重威胁患者的肾脏功能和整体健康。根据肾损伤的进展程度，临床上通常将糖尿病肾病划分为五个明确的阶段。了解每个阶段的特点、病理变化及干预措施，有助于早期发现、及时干预，延缓疾病 progression，提升患者生活质量。

糖尿病肾病分期概述

糖尿病肾病的发展是一个渐进过程，通常经历五个阶段，从最初的肾小球高滤过状态逐步发展为终末期肾衰竭。医学上将第Ⅰ至第Ⅲ期归为疾病早期，此时若能有效控制血糖、血压等危险因素，病情有望长期稳定甚至部分逆转；而第Ⅳ期和第Ⅴ期则属于晚期阶段，肾功能显著下降，治疗难度加大，常需依赖透析或肾移植维持生命。

第一期：肾小球高滤过与肾脏肥大期

这是糖尿病肾病的初始阶段，主要表现为肾小球滤过率（GFR）显著升高，同时伴有肾脏体积增大。这一现象与持续高血糖密切相关，属于代谢性适应反应。在此阶段，肾脏尚未出现结构性损伤，组织学检查基本正常。关键在于早期识别——通过定期监测肾功能指标，如肌酐清除率和尿微量白蛋白，可发现异常趋势。若能及时强化血糖管理，如使用胰岛素或口服降糖药将HbA1c控制在理想范围，多数患者的高滤过状态可以得到部分缓解，从而阻止疾病进一步发展。

第二期：隐匿性肾损伤期（正常白蛋白尿期）

此阶段虽仍表现为尿中白蛋白排泄正常，但已存在潜在的肾脏结构改变。肾小球滤过率仍高于正常值，病理上可见肾小球基底膜逐渐增厚、系膜区基质沉积增多。值得注意的是，在运动或应激状态下，尿白蛋白排出率可短暂上升至20µg/分钟以上，休息后恢复正常，提示肾小球屏障功能已开始受损。此期是干预的黄金窗口期，坚持良好的血糖控制、合理饮食、规律运动，并结合血压监测，可使患者长期停留在该阶段而不进入下一阶段。

第三期：早期糖尿病肾病（持续微量白蛋白尿期）

进入第Ⅲ期标志着疾病正式迈入临床可检测阶段。此时，24小时尿白蛋白排泄率持续处于30–300mg之间，或尿白蛋白排出速率为20–200µg/分钟，称为“微量白蛋白尿”。肾小球肌酐清除率开始呈下降趋势，肾脏病理显示典型的结节性肾小球硬化（Kimmelstiel-Wilson病变）以及小动脉透明变性。与此同时，多数患者出现高血压症状，形成“糖尿病-高血压-肾损伤”恶性循环。治疗上推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），这类药物不仅能有效降低血压，还能显著减少尿蛋白排泄，延缓肾功能恶化进程。

第四期：临床糖尿病肾病期（大量蛋白尿期）

第Ⅳ期是糖尿病肾病的中期向晚期过渡的关键阶段。患者尿白蛋白排泄率超过200µg/分钟，24小时尿蛋白定量常大于0.5克，部分人甚至超过3.5克，符合肾病综合征的诊断标准，表现为明显水肿、低蛋白血症和高脂血症。尽管肾小球滤过率持续下降，但尿蛋白水平并不会随之减少，反而可能因肾小球广泛硬化导致蛋白漏出加剧。一旦进入此阶段，病情往往呈不可逆的进行性发展，平均每月肌酐清除率下降约1ml/min。因此，必须采取综合管理策略，包括严格控糖、控压、调脂、限盐限蛋白饮食，并密切随访肾功能变化，为后续替代治疗做好准备。

第五期：终末期肾衰竭（尿毒症期）

第Ⅴ期即糖尿病肾病的最终阶段，也称终末期肾脏病（ESRD）。此时肾小球滤过率已降至10ml/min以下，残余肾单位几乎完全丧失功能。由于肾小球广泛纤维化和硬化，尿中白蛋白排泄量反而可能减少，但这并不代表病情好转，而是肾功能极度衰竭的表现。患者会出现明显的尿毒症症状，如乏力、恶心、皮肤瘙痒、贫血、电解质紊乱及心脑血管并发症。此时必须启动肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析或肾移植，以维持生命。该阶段致残率和死亡率显著升高，强调早筛早治的重要性。

糖尿病肾病的防治关键

糖尿病肾病的分期不仅用于评估病情严重程度，更为临床治疗提供指导依据。从Ⅰ期到Ⅴ期，每一步进展都伴随着肾功能的逐步丧失。因此，在疾病早期尤其是Ⅰ–Ⅲ期积极干预至关重要。防控策略应涵盖多方面：严格控制血糖（目标HbA1c＜7%）、维持血压在130/80mmHg以下、使用ACEI/ARB类药物保护肾脏、调节血脂、戒烟限酒、低蛋白饮食以及定期筛查尿微量白蛋白与肾功能。通过系统化管理，许多患者可有效延缓进入透析的时间，甚至避免进入终末期肾病。