酮症酸中毒的全面治疗方案与临床管理策略

酮症酸中毒的病理机制与治疗原则

酮症酸中毒是一种常见的糖尿病急性并发症，主要由于体内胰岛素严重缺乏，导致葡萄糖无法被有效利用，机体转而大量分解脂肪以获取能量。这一过程产生大量酮体（如乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮），造成血液中酸性物质积聚，引发代谢性酸中毒。同时，高血糖引起的渗透性利尿会导致严重的体液丢失，进而影响电解质平衡和器官功能。因此，治疗的核心目标是纠正脱水、降低血糖、清除酮体、恢复酸碱平衡，并预防并发症的发生。

补液治疗：恢复循环容量的关键步骤

补液是酮症酸中毒治疗的首要措施，旨在迅速恢复有效循环血量，改善组织灌注，并促进酮体及代谢废物的排泄。对于存在明显脱水症状的患者，通常在治疗的第一小时内静脉输注1000mL左右的等渗生理盐水（0.9%氯化钠溶液），尤其是那些伴有低血压或休克表现的重症患者。随后根据患者的出入量、心肺功能状态、肾功能水平以及电解质检测结果，调整后续补液速度和总量。一般建议在前4小时内补充总失水量的三分之一至二分之一，整个补液过程可持续24至48小时，确保平稳恢复体液平衡。

胰岛素治疗：控制血糖与抑制酮体生成

在初步扩容后，应立即启动胰岛素治疗以有效控制高血糖并抑制脂肪分解。通常采用小剂量持续静脉滴注的方式给予短效胰岛素，起始剂量为0.1单位/公斤体重/小时。这种给药方式能够稳定降低血糖水平，避免血糖骤降引发脑水肿等风险。当血糖下降至约13.9 mmol/L（250 mg/dL）时，可考虑改用5%葡萄糖溶液加胰岛素继续输注，以防止低血糖发生，同时继续促进酮体的代谢清除。胰岛素治疗应持续至酮体完全消失、酸中毒纠正且患者病情稳定为止。

纠正电解质紊乱与酸碱失衡

在治疗过程中，需密切监测血钾、钠、氯及血气分析等指标。由于胰岛素的使用会促使钾离子向细胞内转移，容易诱发低钾血症，因此即使初始血钾正常或偏高，也应在尿量充足的前提下及时补钾。至于酸碱平衡的调节，轻度至中度酮症酸中毒通常无需额外补碱，因为随着胰岛素治疗和补液的进行，机体自身可逐步纠正酸中毒。只有当动脉血pH值低于7.0时，才考虑谨慎使用碳酸氢钠溶液，以避免过度碱化引起氧解离曲线左移、中枢神经系统供氧不足等不良反应。

综合管理与预防复发

除了上述核心治疗措施外，还需对患者进行全面评估，查找可能诱发酮症酸中毒的诱因，如感染、中断胰岛素治疗、急性疾病或心理应激等，并予以针对性处理。治疗期间应持续监测生命体征、血糖、电解质、肾功能及尿酮变化，必要时进行心电监护。待急性期过后，应对患者及其家属开展糖尿病教育，强调规律用药、合理饮食、定期监测血糖的重要性，从而有效预防酮症酸中毒的再次发生。