糖尿病酮症酸中毒的急救处理与综合管理策略

糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）是一种严重的急性代谢紊乱并发症，常见于1型糖尿病患者，也可能发生在2型糖尿病患者中，尤其是在感染、应激或胰岛素中断等诱因下。其治疗需要系统化、个体化的综合干预措施，以迅速纠正代谢失衡、防止器官损伤并降低死亡风险。以下是DKA的主要治疗原则和临床管理要点。

一、及时补液，恢复有效循环血量

补液是糖尿病酮症酸中毒治疗中最关键的第一步。由于高血糖引起的渗透性利尿，患者通常存在显著的体液丢失，严重时可导致低血容量性休克。因此，快速而合理的补液不仅有助于恢复肾脏灌注、促进酮体排泄，还能有效降低血糖水平。

临床上遵循“先快后慢、先盐后糖”的补液原则。在无心力衰竭的前提下，建议在治疗初期的1至2小时内静脉输入1000至2000毫升的生理盐水，以迅速扩充血容量。随后根据患者的脱水程度、血压、心率及尿量调整输液速度和总量。总体补液量可按发病前体重的10%进行估算。对于老年患者或合并心脏病（如心功能不全）者，需谨慎控制输液速度和总量，避免诱发肺水肿或急性心衰。

二、合理使用胰岛素控制血糖

胰岛素治疗的核心目标是抑制脂肪分解、减少酮体生成，并促进葡萄糖的利用，从而纠正高血糖和酮症状态。目前推荐采用短效胰岛素持续静脉滴注的方式，起始剂量一般为0.1单位/公斤体重/小时。

在治疗过程中，应每1到2小时监测一次血糖，确保血糖平稳下降，理想下降速度为每小时3.9至6.1 mmol/L。若血糖下降过快，可能增加脑水肿的风险；若下降过慢，则无法有效缓解酮症。当血糖降至13.9 mmol/L左右时，应在继续胰岛素治疗的同时加入5%或10%葡萄糖溶液，防止低血糖发生，并维持胰岛素作用以彻底清除酮体。待病情稳定后，逐步过渡到皮下注射胰岛素的常规治疗方案。

三、纠正电解质紊乱与酸碱失衡

DKA患者常伴有明显的电解质紊乱，尤其是钾离子的异常。尽管初诊时部分患者血钾可能正常甚至偏高，但在开始胰岛素治疗和补液后，随着血糖下降和细胞内外钾的重新分布，血钾会迅速下降，极易引发低钾血症，严重时可导致心律失常甚至心脏骤停。

因此，一旦确认患者有尿量，即应尽早开始补钾。补钾量需根据血钾检测结果和心电图变化动态调整，通常每升输液中加入10～20 mmol氯化钾。至于酸碱平衡，轻中度酸中毒多数可通过胰岛素治疗和补液自行纠正，一般不主张常规使用碳酸氢钠。仅在动脉血pH低于7.0且出现严重心血管抑制时，才考虑谨慎使用碱性药物。

四、积极查找诱因，预防严重并发症

在实施上述治疗措施的同时，必须高度重视潜在诱因的排查与处理。常见的诱因包括呼吸道感染、泌尿系统感染、胃肠炎、心肌梗死、手术应激以及胰岛素治疗中断等。及时识别并针对性治疗这些诱因，是防止DKA复发和加速康复的关键环节。

此外，在整个救治过程中，必须密切监测生命体征和重要脏器功能，警惕可能出现的并发症。其中，脑水肿多见于青少年和儿童患者，表现为头痛、意识障碍、抽搐等，需高度警觉；急性肾损伤则与严重脱水和低血压有关，应及时评估尿量和肾功能指标。其他如深静脉血栓、横纹肌溶解等也需注意防范。

综上所述，糖尿病酮症酸中毒的治疗是一项多维度、动态调整的医疗过程，涉及补液、胰岛素应用、电解质管理及并发症防控等多个方面。只有通过科学规范的综合管理，才能有效改善预后，降低致残率和死亡率，提升患者的生活质量。