糖尿病酮症酸中毒的补液策略与临床管理要点

糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）是一种严重的急性代谢并发症，常见于1型糖尿病患者，也可发生于2型糖尿病患者在特定诱因下。在DKA的治疗过程中，补液是关键的第一步，对于恢复有效循环血量、改善组织灌注、促进酮体排出以及稳定电解质平衡具有至关重要的作用。科学合理的补液方案能够显著降低并发症发生率，提高救治成功率。

补液在糖尿病酮症酸中毒中的核心作用

DKA患者通常存在明显的脱水症状，脱水量可达到体重的5%-10%，严重者甚至更高。高血糖引起的渗透性利尿导致大量水分和电解质丢失，进而引发低血容量性休克风险。因此，及时、足量地补液不仅有助于纠正脱水状态，还能有效降低血糖浓度，减少肝脏脂肪分解，抑制酮体生成。此外，良好的液体复苏还能增强胰岛素敏感性，为后续胰岛素治疗打下基础。

不同人群的补液原则与具体方案

无心功能障碍的青壮年患者

对于一般状况良好、无心肺基础疾病的青壮年DKA患者，应优先采用静脉快速补液方式。推荐在治疗初期的前2小时内快速输入生理盐水1000–2000ml，以迅速扩充血容量，改善微循环。随后根据患者的脱水程度、血压、尿量及电解质水平调整输液速度，通常维持每小时300–500ml的输液速率。初始阶段建议使用等渗氯化钠溶液（0.9% NaCl），待血糖下降至13.9 mmol/L左右时，可逐步过渡至5%葡萄糖溶液并配合胰岛素持续静脉滴注，防止低血糖发生。

合并心功能不全或老年患者

对于伴有心力衰竭、慢性心脏病或老年虚弱患者，补液需格外谨慎。此类患者心脏储备功能较差，过快或过量补液易诱发急性左心衰竭或肺水肿。因此，补液速度应适当减慢，建议首2小时补液量控制在500–1000ml，并密切监测中心静脉压、呼吸频率、氧饱和度及肺部啰音等指标。可根据病情选择胶体液或低分子右旋糖酐辅助扩容，同时加强利尿剂的应用以减轻心脏负荷。

意识障碍或昏迷患者的补液方式

对于处于嗜睡、昏睡甚至昏迷状态的DKA患者，由于无法自主饮水，禁止经口补液，以防误吸。此时可通过鼻胃管进行胃肠内补液，作为静脉补液的补充手段。鼻饲补液可选用温开水、口服补液盐（ORS）溶液等，少量多次给予，每日总量根据整体补液计划统筹安排。但需注意，鼻饲不能完全替代静脉补液，尤其是在急性期仍需以静脉途径为主，确保液体和药物的快速起效。

补液过程中的监测与调整

在整个补液治疗期间，必须动态评估患者的生命体征和实验室指标。包括每小时记录尿量、心率、血压变化，定期检测血糖、血酮、电解质（尤其是钾离子）、血气分析及肾功能。若出现尿量增多、血压回升、意识逐渐清醒，提示补液有效；反之若出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、颈静脉怒张等，则应警惕液体负荷过重，立即调整治疗方案。通常总补液量在第一个24小时内可达4000–6000ml，严重脱水者甚至更多，需分阶段合理分配。

总结与临床建议

综上所述，糖尿病酮症酸中毒的补液治疗应遵循“个体化、分阶段、动态调整”的原则。针对不同年龄、心功能状态及意识水平的患者制定差异化的补液策略，既能有效纠正脱水和代谢紊乱，又能最大限度避免医源性并发症。临床医生应在多学科协作基础上，结合患者实际情况精准施策，提升DKA的整体救治水平。