酮症酸中毒补液治疗的五大核心原则及临床应用解析

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是临床上常见的内分泌急症之一，常见于1型糖尿病患者，也可发生于2型糖尿病在应激状态下。该病症以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒为主要特征，严重时可危及生命。在综合治疗中，补液疗法占据着至关重要的地位，是纠正脱水、恢复循环容量、促进酮体排出和改善胰岛素敏感性的基础措施。科学合理的补液策略能够显著降低并发症发生率，提升救治成功率。

一、遵循“先盐后糖”的补液顺序

在糖尿病酮症酸中毒的早期阶段，患者通常伴有显著的高血糖和渗透性利尿，导致大量水分和电解质丢失。此时应优先使用等渗溶液进行补液，首选0.9%生理盐水。这是因为高血糖状态下使用含糖液体可能进一步加重高渗状态，不利于病情控制。当经过一段时间治疗后，血糖下降至13.9 mmol/L左右时，方可考虑切换为5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰岛素（如每3-4g葡萄糖配1单位胰岛素），以防止血糖急剧下降或反跳性升高，同时持续抑制酮体生成。

二、实施“先快后慢”的输液速度调控

由于DKA患者常存在重度脱水，部分人失水量可达体重的8%-10%，因此在治疗初期需迅速恢复有效循环血量。通常建议在第一个小时内静脉滴注生理盐水1000-2000ml，随后根据患者的血压、心率、尿量及精神状态调整滴速。一般在前4小时内补充总量的1/3，接下来的24小时内完成其余补液任务。随着脱水状况改善，输液速度应逐步减缓，避免因过快补液引发肺水肿或脑水肿等医源性并发症。

补液速度个体化调整的关键因素

补液速度并非固定不变，需结合患者的年龄、基础心肾功能、是否存在感染或其他诱因进行动态评估。老年患者或合并心脏病者应适当减慢滴速，密切监测中心静脉压或肺毛细血管楔压，确保安全有效地实现容量复苏。

三、坚持“先晶体后胶体”的扩容原则

初始补液以晶体液为主，如生理盐水、乳酸林格氏液等，因其能快速分布到细胞外液，有效扩充血容量。若经过充分晶体补液后仍存在低血压、四肢湿冷、意识模糊等休克表现，则提示可能存在有效循环不足或分布性休克，此时可考虑加用胶体溶液，如羟乙基淀粉、白蛋白或血浆制品，必要时联合血管活性药物进行抗休克治疗。但需注意，胶体液应在晶体液无效后再谨慎使用，以防增加肾脏负担或诱发过敏反应。

四、精准估算补液总量，分阶段合理补充

糖尿病酮症酸中毒患者的体液丢失量较大，通常占体重的8%-10%。例如，一个60公斤的成人，预计失水量约为4.8-6升。补液总量应包括已丢失量、继续丢失量（如呕吐、呼吸过度）以及每日生理需要量。补液计划一般分为两个阶段：前12小时补充总失水量的一半，剩余部分在接下来的12-36小时内匀速输入。通过分阶段补液，既能快速纠正休克倾向，又能减少急性心功能不全的风险。

五、同步纠正电解质紊乱，重点防治低钾血症

尽管部分DKA患者入院时血钾水平正常甚至偏高，但由于总体钾储备严重不足，随着胰岛素治疗和酸中毒纠正，钾离子会迅速转入细胞内，极易引发致命性低钾血症。因此，在开始胰岛素治疗的同时即应常规补钾，除非存在无尿或严重高钾表现。一般可在每升液体中加入氯化钾1.5-3.0g，具体剂量依据血钾监测结果调整。此外，在整个补液过程中必须持续监测生命体征、心电图变化、肾功能指标及尿量，及时发现并处理可能出现的心律失常或急性肾损伤。

多维度监测保障补液安全

除了电解质管理外，还需定期检测血糖、血气分析、血渗透压、肝肾功能等实验室指标，结合临床表现综合判断补液效果。对于重症患者，建议入住监护病房，实施连续性血液净化治疗的可能性也应提前评估。

综上所述，糖尿病酮症酸中毒的补液治疗是一项系统而精细的工作，必须严格遵循“先盐后糖、先快后慢、先晶体后胶体”三大基本原则，结合个体情况制定个性化方案，并辅以严密的监测与支持治疗，才能有效逆转病情，降低死亡风险，提高患者预后质量。