酮症酸中毒的应急处理与综合管理策略

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一种严重的急性并发症，常见于1型糖尿病患者，也可能发生在2型糖尿病患者中，尤其是在感染、应激或胰岛素中断等诱因下。一旦确诊或高度怀疑酮症酸中毒，必须立即采取系统性干预措施，以防止病情恶化甚至危及生命。

一、及时补液：纠正脱水是首要任务

补液是酮症酸中毒治疗中最关键的第一步。由于高血糖导致渗透性利尿，患者通常存在严重脱水，体液丢失可达体重的5%～10%。因此，快速而科学地恢复血容量至关重要。补液原则遵循“先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾”的临床规范。初期首选等渗生理盐水（0.9% NaCl），以迅速扩充血容量、改善组织灌注。

在治疗初期，补液量较大，通常前1小时可输注1000～2000毫升，随后根据患者血压、心率、尿量及精神状态调整滴速。对于老年患者或合并心脏病（如心功能不全）者，需警惕补液过快引发的肺水肿风险。建议在条件允许时监测中心静脉压（CVP），以更精准地评估循环容量状态，避免液体超负荷。

在有效补液的基础上，应尽早启动胰岛素治疗。目前推荐采用小剂量胰岛素持续静脉滴注方案，通常起始剂量为0.1单位/公斤/小时。这种疗法能平稳降低血糖，同时有效抑制脂肪分解和酮体生成，减少低血糖和低血钾等并发症的发生风险。

治疗过程中需密切监测血糖水平，建议每1～2小时检测一次。血糖下降速度应控制在每小时3.9～6.1 mmol/L为宜，避免下降过快导致脑水肿等严重并发症。当血糖降至13.9 mmol/L左右时，应考虑将输液更换为5%葡萄糖溶液，并继续胰岛素输注，以防止酮体再次升高。

尽管许多酮症酸中毒患者初诊时血钾可能正常甚至偏高，但由于总体钾储备不足，随着胰岛素治疗和酸中毒纠正，血钾会迅速下降。因此，“见尿补钾”是基本原则——即确认患者有足够尿量（＞30 ml/h）后方可开始补钾，以防高钾血症。补钾途径可选择静脉或口服，根据血钾检测结果动态调整剂量。

酮症酸中毒往往由某些明确诱因引发，如呼吸道感染、泌尿系统感染、急性胃肠炎、心肌梗死、手术应激或胰岛素使用不当等。因此，在对症治疗的同时，必须积极寻找并处理原发诱因。例如进行血常规、尿常规、胸片、心电图等相关检查，必要时请相关科室会诊，实施针对性抗感染或其他治疗措施。

在整个治疗过程中，除了血糖、电解质外，还需定期检测动脉血气分析、肾功能、血酮、阴离子间隙等指标，全面评估代谢状态的恢复情况。重症患者建议转入急诊监护室或ICU进行管理，实现多学科协作，提高救治成功率。

总之，糖尿病酮症酸中毒的处理是一项系统工程，涉及补液、胰岛素应用、电解质调控及病因治疗等多个环节。早期识别、规范处置、持续监测是改善预后的关键。患者及其家属也应在日常生活中加强血糖管理，遵医嘱用药，预防此类急症的再次发生。