酮症酸中毒的急救处理流程及临床管理策略

糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）是一种常见的糖尿病急性并发症，主要发生于1型糖尿病患者，但在2型糖尿病患者中也可能出现，尤其是在感染、应激或治疗中断等诱因下。该病症以高血糖、酮体生成和代谢性酸中毒为主要特征，若不及时干预，可能引发多器官功能衰竭甚至危及生命。因此，掌握科学、规范的处理流程至关重要。

一、快速补液纠正脱水状态

补液是酮症酸中毒治疗的首要措施。由于患者常伴有严重脱水，体内水分丢失可达体重的5%～10%，因此必须迅速恢复有效循环血量。通常首选0.9%生理盐水进行静脉输注。初始阶段建议在第1小时内输入1000～2000ml，随后根据患者的血压、心率、尿量及电解质水平调整输液速度和种类。对于老年患者或合并心功能不全者，需密切监测心肺功能，避免输液过快导致肺水肿。

补液阶段的监测要点

在补液过程中，应持续监测患者的意识状态、血压变化、中心静脉压（CVP）以及每小时尿量。当血糖下降至13.9 mmol/L左右时，可考虑改用5%葡萄糖溶液加胰岛素继续输注，以防止低血糖的发生，同时促进酮体的进一步清除。

二、小剂量胰岛素持续静脉滴注

胰岛素治疗的核心目标是抑制脂肪分解、减少酮体生成，并促进葡萄糖的利用。推荐采用小剂量胰岛素持续静脉滴注方案，即按0.1单位/千克·小时的标准将胰岛素加入生理盐水中静脉泵入。这种给药方式起效快、作用稳定，且低血糖风险较低。

胰岛素治疗的调整原则

治疗过程中需每1～2小时监测一次血糖，确保血糖平稳下降（每小时下降3.9～6.1 mmol/L为宜）。若血糖下降不明显，可适当增加胰岛素剂量；若血糖下降过快或出现低血糖，则应及时调整输液成分，如更换为含糖液体并相应调整胰岛素用量。当酸中毒纠正且患者能够进食后，可逐步过渡到皮下注射胰岛素治疗。

三、积极补钾预防电解质紊乱

尽管部分患者入院时血钾可能正常甚至偏高，但由于总体钾储备严重不足，随着补液和胰岛素治疗的进行，血钾会迅速下降。因此，补钾必须尽早开始，遵循“见尿补钾”的原则——即确认患者有尿（尿量＞30ml/h）后再进行补钾，以防高钾血症。

补钾方式与剂量建议

通常在每升输液中加入氯化钾1.5～3.0g，根据血钾检测结果动态调整。严重低钾者（＜3.0 mmol/L）可在心电监护下加快补钾速度，必要时可采用深静脉途径补钾。整个治疗期间需每日至少监测两次血钾水平，确保维持在4.0～5.0 mmol/L的安全范围。

四、谨慎使用碱性药物纠正酸中毒

大多数糖尿病酮症酸中毒患者通过补液和胰岛素治疗后，代谢性酸中毒可自行改善，无需常规使用碳酸氢钠。仅在动脉血pH＜7.0或存在严重高钾导致的心律失常等危急情况时，才考虑使用碳酸氢钠进行纠酸治疗。

补碱治疗的风险与注意事项

过度或过早使用碳酸氢钠可能导致低钾血症、脑水肿、反常性中枢神经系统酸中毒等并发症，尤其在儿童和青少年中风险更高。因此，临床应严格掌握适应证，控制剂量（如5%碳酸氢钠100～150ml缓慢静滴），并在使用后密切监测血气分析指标。

五、全面对症支持与病情监测

酮症酸中毒的治疗不仅是针对代谢紊乱的纠正，还需进行全面的支持治疗和并发症防控。应定期检测血糖、血酮、电解质、肾功能、动脉血气分析等关键指标，通常每2～4小时复查一次，直至病情稳定。

重要脏器功能的保护

同时需关注心、肺、肾功能状态，特别是老年患者易并发急性肾损伤或心力衰竭。如有感染迹象（如发热、白细胞升高），应及时行血培养、尿培养等检查，并合理使用抗生素。此外，对于意识障碍者，应注意预防压疮、吸入性肺炎等院内并发症。

出院前的评估与长期管理

患者病情稳定后，应进行糖尿病知识教育，强调规律用药、饮食控制、血糖监测及识别早期DKA症状的重要性。出院前制定个体化治疗方案，并安排随访计划，有助于降低复发风险，提升长期预后。