多发性骨髓瘤如何确诊？全面解析诊断三大核心要素

多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma）是一种起源于骨髓中浆细胞的恶性血液系统肿瘤，其本质是浆细胞发生克隆性增殖并产生单克隆免疫球蛋白（即M蛋白），进而引发一系列器官功能损害。由于该病早期症状隐匿，容易被误诊或漏诊，因此明确诊断显得尤为重要。临床上，多发性骨髓瘤的确诊需综合评估三个方面：异常浆细胞的存在、单克隆M蛋白的检测以及靶器官受损的证据。只有当这三项指标中的至少两项呈阳性，并结合临床表现，才能做出准确诊断。

一、异常浆细胞的检测：骨髓检查是关键

异常浆细胞的检测是诊断多发性骨髓瘤的核心环节之一。由于病变主要发生在骨髓中，因此骨髓穿刺和骨髓活检是最基本且不可或缺的检查手段。通过骨髓穿刺获取骨髓液后进行涂片染色，可在显微镜下观察浆细胞的数量与形态特征。正常情况下，浆细胞占骨髓有核细胞的比例低于5%，而多发性骨髓瘤患者通常超过10%甚至更高，部分病例可高达30%-90%。

为进一步确认这些浆细胞是否为恶性克隆，还需进行更深入的免疫学分析。流式细胞术（Flow Cytometry）能够检测细胞表面和胞内的特定抗原表达情况，如CD138、CD38、CD56等标志物的异常表达有助于识别异常浆细胞群。此外，骨髓活检组织切片行免疫组化染色也能提供重要信息，帮助判断浆细胞的克隆性质和分布模式。近年来，分子生物学技术如荧光原位杂交（FISH）也被广泛应用于检测染色体异常（如17p缺失、t(4;14)易位等），为风险分层和预后评估提供依据。

二、单克隆M蛋白的鉴定：血清与尿液检测并重

第二项关键诊断依据是检测体内是否存在单克隆免疫球蛋白，也就是所谓的M蛋白。这类蛋白由恶变的浆细胞大量分泌，不具备正常的免疫功能，反而可能干扰机体免疫平衡。M蛋白可存在于血液或尿液中，因此需要通过多种实验室方法进行筛查和确认。

1. 血清蛋白电泳（SPEP）

这是初步筛查M蛋白最常用的方法。在电泳图谱上，M蛋白表现为一个狭窄而集中的γ区带，称为“M峰”。然而，SPEP只能提示可能存在单克隆蛋白，无法确定其具体类型。

2. 免疫固定电泳（IFE）

为了明确M蛋白的类别（如IgG、IgA、IgD、IgE或轻链型），必须进行免疫固定电泳。该技术可以精确分辨出M蛋白所属的免疫球蛋白类型及其轻链性质（κ或λ），对于诊断和分类具有决定性意义。

3. 游离轻链检测（sFLC）

对于不分泌完整免疫球蛋白但仅产生游离轻链的患者（约占15%-20%），常规电泳可能无法检出M蛋白。此时，血清游离轻链测定就显得尤为关键。通过检测κ和λ轻链的比值异常（正常比值约为0.26–1.65），可有效发现非分泌型或多发性骨髓瘤的早期病变。

4. 24小时尿蛋白电泳（UPEP）

部分患者的M蛋白主要以轻链形式从尿中排出，形成所谓的“本-周蛋白”（Bence Jones protein）。因此，收集24小时尿液进行尿蛋白电泳和免疫固定电泳，也是必不可少的辅助检查手段。

三、终末器官损害的评估：寻找靶器官损伤证据

第三大诊断支柱是存在由异常浆细胞及其产物引起的终末器官功能障碍，常被称为“CRAB”标准，即高钙血症（Calcium elevation）、肾功能损害（Renal insufficiency）、贫血（Anemia）和骨病（Bone lesions）。满足其中任意一项，即可作为支持多发性骨髓瘤诊断的重要临床依据。

1. 骨骼系统的损害

骨痛尤其是腰背部疼痛是多发性骨髓瘤最常见的首发症状。影像学检查如全身X线骨骼检查、低剂量全身CT、PET-CT或MRI可发现典型的溶骨性破坏、骨质疏松或病理性骨折。特别是MRI对早期骨髓浸润敏感度极高，有助于发现尚未引起结构破坏的功能性病变。

2. 肾功能异常

约40%-50%的患者在病程中会出现不同程度的肾功能损害，原因包括轻链沉积于肾小管导致的“管型肾病”、高钙血症、高尿酸血症及脱水等因素。血肌酐升高、估算肾小球滤过率（eGFR）下降均提示肾脏受累。

3. 贫血及其他血液学异常

由于恶性浆细胞在骨髓中大量增殖，挤压正常造血组织，多数患者会出现正细胞正色素性贫血，严重者可伴有白细胞减少或血小板减少。全血细胞计数（CBC）是常规必查项目。

4. 高钙血症

骨质破坏释放大量钙离子进入血液，可能导致高钙血症，表现为乏力、恶心、意识模糊等症状。血清钙水平高于正常上限即视为异常，需及时干预。

综上所述，多发性骨髓瘤的诊断是一个多维度、系统化的医学评估过程，必须结合骨髓病理、实验室生化指标及临床表现综合判断。随着检测技术的进步，越来越多的早期患者得以在出现明显器官损害前被识别，从而实现早诊早治，显著改善预后。若出现持续骨痛、不明原因贫血、肾功能异常或反复感染等情况，应及时就医并考虑排查多发性骨髓瘤的可能性。