多发性骨髓瘤的诊断标准详解：从症状到检查全面解析

多发性骨髓瘤是一种起源于骨髓中浆细胞的恶性血液系统肿瘤，其发病机制复杂，与遗传易感性、长期接触电离辐射、化学毒物暴露、慢性病毒感染以及持续性的抗原刺激等因素密切相关。该病以单克隆浆细胞在骨髓内异常增殖为特征，导致骨骼破坏、贫血、肾功能损害及免疫功能紊乱等一系列临床表现。根据是否出现器官损害及相关症状，临床上将多发性骨髓瘤分为有症状（活动性）骨髓瘤和无症状（冒烟型或惰性）骨髓瘤两大类，两者的诊断标准存在明显差异，准确识别有助于早期干预和个体化治疗。

一、有症状多发性骨髓瘤的诊断标准

有症状骨髓瘤又称活动性多发性骨髓瘤，意味着疾病已经对机体造成实质性的器官损伤，需要及时启动治疗。其诊断需同时满足以下三个条件中的前两条，并且第三条中至少符合一项指标：

1. 浆细胞异常增殖的证据

通过骨髓穿刺涂片检查发现，骨髓中单克隆浆细胞的比例达到或超过10%，这是判断浆细胞克隆性增生的重要依据。此外，若通过组织活检（如骨病变部位穿刺或软组织肿块切除）明确证实存在浆细胞瘤，也可作为确诊依据之一。这一项强调了病理学和细胞学检查在诊断中的核心地位。

2. 单克隆免疫球蛋白（M蛋白）的存在

在血清或尿液中检测到单克隆M蛋白是多发性骨髓瘤的关键标志之一。通常通过血清蛋白电泳（SPEP）、免疫固定电泳（IFE）以及尿本周蛋白检测（UPEP）来确认M蛋白的类型（如IgG、IgA、IgD、IgM或轻链型）。部分患者可能仅表现为游离轻链升高而无完整免疫球蛋白，因此血清游离轻链（sFLC）检测也日益成为不可或缺的辅助手段。

3. 骨髓瘤相关的终末器官损害表现

此类损害常被概括为“CRAB”症状群，代表钙代谢异常、肾功能不全、贫血和骨骼病变。此外，近年来还引入了高风险生物学指标作为无明显症状但需治疗的依据。

（1）典型的CRAB表现

[C] 高钙血症：校正后的血清钙水平高于2.75 mmol/L，提示骨质大量溶解释放钙离子进入血液，可能导致恶心、便秘、意识模糊等症状。
[R] 肾功能损害：肌酐清除率低于40 ml/min，或血清肌酐浓度超过177 μmol/L（约2 mg/dL），常见于轻链沉积引起的管型肾病。
[A] 贫血：血红蛋白值比正常下限低20 g/L以上，或直接低于100 g/L，主要由于骨髓被瘤细胞浸润抑制正常造血功能所致。
[B] 骨骼破坏：通过X线、CT、MRI或PET-CT等影像学手段可观察到一处或多处溶骨性病灶，典型表现为“穿凿样”骨缺损，常见于颅骨、脊柱、骨盆和肋骨等部位。

（2）无CRAB表现但具高危生物学特征

即使尚未出现明显的器官功能障碍，若具备以下任意一项高危指标，仍应视为有症状骨髓瘤并考虑治疗：

骨髓中单克隆浆细胞比例≥60%；
受累与非受累血清游离轻链比值≥100；
MRI检查显示骨髓内存在超过一处直径大于5毫米的局灶性骨质破坏，提示隐匿性骨侵犯。

这些生物学标志物的引入显著提高了早期诊断的敏感性，避免延误高危患者的治疗时机。

二、无症状（冒烟型）多发性骨髓瘤的诊断标准

无症状骨髓瘤，也称为冒烟型骨髓瘤（Smoldering Multiple Myeloma, SMM），是指患者虽具有多发性骨髓瘤的基本实验室异常，但尚未出现任何由肿瘤引起的器官功能损害（即无SLiM-CRAB表现）。这类患者通常无需立即化疗，但需定期随访监测病情进展。

诊断需同时满足以下三项条件：

M蛋白水平达到一定阈值：血清单克隆M蛋白浓度≥30 g/L，或24小时尿中轻链排泄量≥0.5克；
骨髓浆细胞比例处于中间范围：骨髓中单克隆浆细胞占比介于10%至60%之间；
无终末器官损害证据：未出现SLiM-CRAB中的任何一项，包括高钙血症、肾功能不全、贫血、骨破坏，以及其他如淀粉样变性、高粘滞综合征等并发症。

值得注意的是，随着精准医学的发展，部分无症状患者若携带极高危分子标志（如特定染色体异常、高肿瘤负荷等），也可能被建议提前干预，以延缓向 symptomatic MM 的转化进程。

警惕早期信号，及时就医排查

由于多发性骨髓瘤早期症状缺乏特异性，容易被误认为是骨质疏松、慢性肾炎或贫血等原因，导致漏诊或误诊。如果出现持续性、难以解释的骨痛（尤其是夜间加重）、进行性乏力、反复感染（如肺炎、尿路感染）、不明原因的肾功能异常或贫血等情况，应及时前往医院血液科就诊。

医生会根据临床表现安排一系列检查，包括但不限于：全血细胞计数、肾功能评估、电解质检测、血清和尿蛋白电泳、游离轻链测定、骨髓穿刺与活检、全身骨骼影像学检查（如全身低剂量CT、PET-CT或脊柱MRI）等，综合判断是否存在多发性骨髓瘤及其分期分型。

总之，了解多发性骨髓瘤的诊断标准不仅有助于提高公众对该病的认知，也为临床早期发现、规范诊疗提供了科学依据。对于高危人群而言，定期体检和针对性筛查尤为重要，早诊断、早干预可显著改善预后，提升生活质量。