多发性骨髓瘤的诊断标准详解：症状表现与临床检测指标全面解析

多发性骨髓瘤是一种起源于骨髓中浆细胞的恶性血液系统肿瘤，其发病机制复杂，通常与遗传易感性、长期暴露于电离辐射或有害化学物质、病毒感染以及慢性抗原刺激等因素密切相关。该病的主要特征是单克隆浆细胞在骨髓内异常增殖，并分泌大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白），进而引发一系列器官功能损害。临床上常见症状包括持续性骨痛、进行性贫血、肾功能不全、高钙血症以及反复感染等。根据是否出现明确的器官损害，多发性骨髓瘤可分为有症状（活动性）骨髓瘤和无症状（冒烟型）骨髓瘤两大类，两者的诊断标准存在显著差异。

一、有症状多发性骨髓瘤的诊断标准

有症状骨髓瘤又称活动性多发性骨髓瘤，意味着疾病已导致明显的靶器官损伤，需积极治疗。其确诊必须同时满足以下三个条件中的前两条，并且第三条中至少符合一项：

1. 浆细胞异常增殖的证据

通过骨髓穿刺检查发现，骨髓中单克隆浆细胞的比例≥10%，或者经组织活检证实存在浆细胞瘤（即浆细胞在骨骼或其他组织中形成局部肿块）。这一指标是判断浆细胞是否发生恶性转化的重要依据，通常结合免疫组化和流式细胞术进一步确认其单克隆性质。

2. 单克隆M蛋白的存在

在血清或尿液中检测到单克隆免疫球蛋白（M蛋白），这是多发性骨髓瘤的关键生物标志物之一。可通过血清蛋白电泳（SPEP）、免疫固定电泳（IFE）及尿本周蛋白检测（UPEP）来确认M蛋白的类型（如IgG、IgA、IgD、IgM或轻链型）。部分患者可能仅表现为游离轻链升高，而无完整免疫球蛋白表达。

3. 骨髓瘤相关的终末器官损害表现

此类损害常被概括为“CRAB”症状群，代表四个主要受累系统的临床表现；此外，还包括一些高危生物学指标，即使尚未出现典型器官功能障碍，也提示病情进展风险较高。

(1) CRAB表现——明确的靶器官损害

[C] 高钙血症：校正后的血清钙水平超过2.75 mmol/L，可引起乏力、恶心、意识模糊甚至心律失常等症状；

[R] 肾功能损害：肌酐清除率低于40 ml/min，或血清肌酐浓度高于177 μmol/L（约2 mg/dL），提示肾小管间质受损或轻链沉积病所致的肾功能衰竭；

[A] 贫血：血红蛋白值比正常下限低20 g/L以上，或绝对值低于100 g/L，主要由于骨髓被肿瘤细胞浸润抑制正常造血所致；

[B] 溶骨性病变：通过X线、CT、MRI或PET-CT等影像学手段发现一处或多处典型的穿凿样骨质破坏，常见于颅骨、脊柱、骨盆和肋骨等部位，常伴有骨痛或病理性骨折。

(2) 无CRAB表现但具备高危生物学特征

尽管尚未出现上述器官功能障碍，但如果出现以下任一高危指标，仍应诊断为有症状骨髓瘤并考虑启动治疗：

• 骨髓中单克隆浆细胞比例≥60%；

• 血清受累与非受累游离轻链比值≥100；

• MRI检查显示存在超过1处、每处直径大于5mm的局灶性骨髓侵犯或骨质破坏，提示早期骨骼结构已受累。

二、无症状（冒烟型）多发性骨髓瘤的诊断标准

无症状骨髓瘤又称为冒烟型多发性骨髓瘤（Smoldering Multiple Myeloma, SMM），属于疾病的中间阶段，介于意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）与 symptomatic MM之间。此阶段患者无明显器官损害，也不需要立即治疗，但需密切随访监测病情变化。

诊断需同时满足以下三项条件：

1. 血清中单克隆M蛋白浓度≥30 g/L，或24小时尿液中检出的游离轻链量≥0.5克；

2. 骨髓中单克隆浆细胞占比介于10%至60%之间；

3. 缺乏SLiM-CRAB等终末器官损害的表现，即没有高钙血症、肾功能不全、贫血、溶骨病变，也没有出现以下高危征象：骨髓浆细胞≥60%、FLC比值≥100、MRI多发局灶病变等。

三、何时应警惕并就医检查？

由于多发性骨髓瘤早期症状隐匿且缺乏特异性，容易被误认为是骨质疏松、腰椎间盘突出或慢性肾炎等常见病。因此，若出现以下情况应高度警惕：

• 持续性、进行性加重的骨痛，尤其是夜间疼痛明显或体位改变时加剧；

• 不明原因的贫血，常规补铁治疗无效；

• 反复发生的细菌感染，如肺炎、尿路感染等，提示免疫功能低下；

• 实验室检查发现血钙升高、肌酐上升或蛋白尿；

• 血常规、生化检查偶然发现异常球蛋白增高或贫血。

一旦出现上述警示信号，应及时前往血液科就诊，接受系统的实验室和影像学评估，包括骨髓穿刺、血清/尿蛋白电泳、游离轻链测定、全身低剂量CT或PET-CT扫描等，以便尽早明确诊断，把握最佳干预时机。