老年人骨髓增生异常综合征的综合治疗策略与最新进展

骨髓增生异常综合征（MDS）是一种常见于老年人的造血系统克隆性疾病，其主要特征是骨髓无效造血、外周血细胞减少以及向急性髓系白血病（AML）转化的风险显著升高。由于老年患者常合并多种基础疾病且身体耐受性较差，因此在制定治疗方案时需充分评估患者的年龄、体能状态、染色体核型、IPSS-R风险分层及原始细胞比例等多方面因素，实施个体化、精准化的综合治疗。

根据疾病风险分层的治疗策略

MDS的临床表现多样，主要分为两大类：一类是以贫血、中性粒细胞减少和血小板减少为主的骨髓衰竭表现；另一类则是具有高风险向急性白血病转化的恶性生物学行为。针对不同风险等级的患者，治疗目标和手段也有所不同。

低危MDS的治疗：以改善生活质量为核心

对于低危或中低危的老年MDS患者，治疗重点在于纠正血细胞减少、减少输血依赖、延缓疾病进展并提高生活质量。支持治疗是基础，包括定期输注红细胞和血小板、预防感染以及使用促造血生长因子。例如，重组人促红细胞生成素（EPO）联合粒细胞集落刺激因子（G-CSF）可有效改善贫血和中性粒细胞减少。此外，免疫调节药物如来那度胺在伴有5q-染色体缺失的患者中疗效显著。

部分免疫介导机制参与的MDS患者还可考虑使用免疫抑制剂，如抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素A，尤其适用于年轻低危患者或存在PNH克隆者。尽管这类疗法在老年人群中应用受限，但在特定亚组中仍具潜在价值。

高危MDS的治疗：延缓进展、延长生存期

高危MDS患者面临更高的白血病转化风险和较短的总体生存期，治疗目标转向控制原始细胞增殖、延缓向AML转化，并尽可能延长生存时间。然而，由于异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是目前唯一可能治愈MDS的方法，但其对患者年龄和身体状况要求较高，通常建议60岁以下、体能状态良好的患者接受移植。因此，绝大多数老年高危MDS患者无法耐受标准强度预处理方案，需依赖非移植治疗方法。

去甲基化药物成为一线选择

近年来，去甲基化药物如阿扎胞苷（Azacitidine）和地西他滨（Decitabine）已成为不适合移植的高危老年MDS患者的一线治疗方案。这类药物通过逆转DNA异常甲基化，恢复抑癌基因表达，从而诱导肿瘤细胞分化或凋亡。多项临床研究证实，阿扎胞苷不仅能显著降低骨髓原始细胞比例，还能延缓白血病转化时间，并改善总生存率。

新兴联合疗法带来新希望

随着精准医学的发展，单一药物治疗的局限性逐渐显现，联合治疗模式正成为研究热点。近年来，去甲基化药物与其他新型靶向药物的联合应用展现出令人鼓舞的疗效。例如，阿扎胞苷联合Bcl-2抑制剂维奈托克（Venetoclax），可通过双重机制增强对异常克隆细胞的清除作用，在高危MDS及继发性AML患者中表现出较高的缓解率。

此外，免疫检查点抑制剂如PD-1/PD-L1单克隆抗体也在探索中，尤其是在伴有微环境免疫逃逸特征的MDS患者中显示出一定的抗肿瘤活性。虽然其单独使用仍存在安全性顾虑，但与去甲基化药物联用可能激活T细胞应答，增强抗肿瘤免疫反应。

其他辅助与探索性治疗

除上述主流方案外，一些传统药物也在不断被重新评估。例如，全反式维甲酸（ATRA）在特定分子亚型中的应用正在开展临床试验，可能通过促进异常髓系细胞分化发挥作用。同时，铁螯合剂用于长期输血依赖患者，有助于减轻铁过载引起的心肝功能损害，间接改善预后。

未来，随着基因测序技术的进步和对MDS发病机制的深入理解，更多基于分子标志物的靶向治疗和个体化免疫治疗将逐步进入临床实践。对于老年MDS患者而言，多学科协作、动态监测病情变化、及时调整治疗策略，将是实现长期管理的关键。