永久性血管通路常见并发症及应对策略全解析

在慢性肾功能衰竭患者进行长期血液透析治疗过程中，建立稳定有效的血管通路至关重要。目前临床上广泛应用的永久性血管通路主要包括自体动静脉内瘘（AVF）、人工血管内瘘（AVG）以及中心静脉导管（CVC）。尽管这些通路为透析提供了重要保障，但它们在使用过程中也伴随着一系列潜在并发症。了解各类通路的常见问题及其发生机制，有助于早期识别、及时干预，从而延长通路使用寿命，提高患者生活质量。

一、自体动静脉内瘘（AVF）相关并发症

自体动静脉内瘘是目前推荐的首选长期血管通路，因其通畅率高、感染风险低而广受青睐。然而，在实际应用中仍可能出现多种并发症，其中最为常见的是血栓形成。血栓的发生往往与吻合口或血管通路其他部位的狭窄密切相关。当患者存在压迫止血时间过长、反复低血压发作、脱水过度或本身具有高凝状态（如糖尿病、高脂血症等基础疾病）时，血流速度减慢，极易诱发血栓。

1. 血管狭窄与血流障碍

血管狭窄是导致血栓形成的前兆之一，多发生在吻合口处或穿刺区域。长期在同一部位反复穿刺会损伤血管内膜，引发局部纤维化和狭窄。此外，血管壁结构异常、高血压控制不佳等因素也会加速狭窄进程。一旦出现通路震颤减弱、杂音变弱或无法触及搏动，应高度怀疑狭窄可能。

2. 诊断与处理方法

对于疑似狭窄或血栓的患者，建议尽早进行彩色多普勒超声检查，必要时行数字减影血管造影（DSA）明确病变位置和程度。轻度狭窄可通过经皮腔内血管成形术（PTA），即球囊扩张术进行治疗；若狭窄严重或反复发作，则可能需要外科手术修复或重新建立新的内瘘。

二、人工血管内瘘（AVG）的主要并发症

对于自身血管条件较差、无法建立自体内瘘的患者，人工血管内瘘成为重要的替代方案。尽管其建立相对简便、成熟时间短，但相较于自体内瘘，其并发症发生率更高，尤其是血栓形成、感染和管路狭窄等问题尤为突出。

1. 血栓与再通治疗

人工血管因材料特性易引起血小板聚集和血栓生成，尤其在血流动力学不稳定或抗凝不充分的情况下更易发生。一旦堵塞，常需通过药物溶栓、机械取栓或手术取栓等方式恢复通畅。部分中心采用“拔鞘+抽吸”联合技术进行早期干预，可有效提升再通率。

2. 感染风险不可忽视

由于人工血管为异物植入，一旦发生感染，处理难度大，严重时需切除整段移植物。皮肤破溃、穿刺点红肿、发热等症状提示可能存在局部或全身感染。预防措施包括严格无菌操作、避免在感染区域穿刺、加强患者自我护理教育等。

3. 狭窄问题同样普遍

与自体内瘘类似，人工血管也常因血流剪切力集中而导致吻合口或引流静脉段狭窄。定期监测流量变化、听诊杂音特征，有助于早期发现异常。一旦确诊狭窄，球囊扩张仍是首选治疗手段，但再狭窄率较高，部分患者需多次干预。

三、中心静脉导管（CVC）相关并发症及其挑战

中心静脉置管虽属于临时或过渡性通路，但在某些特殊情况下（如紧急透析、内瘘未成熟或失败）仍被广泛使用。然而，长期留置中心静脉导管带来的并发症不容小觑，主要包括感染、导管功能不良和中心静脉狭窄三大类。

1. 导管相关性感染

这是最常见且最危险的并发症之一，可分为出口部位感染、隧道感染和血行感染。若处理不及时，可能导致败血症甚至危及生命。临床表现为发热、寒战、导管周围渗液或红肿。预防关键在于规范置管流程、定期更换敷料、强化患者卫生宣教。

2. 导管功能不良

表现为引血困难、血流不足、频繁报警等，常由导管尖端贴壁、纤维鞘形成或血栓堵塞所致。可通过盐水冲管、尿激酶溶栓或影像引导下调整位置来改善。对于反复功能障碍者，应考虑更换导管或转换为其他类型通路。

3. 中心静脉狭窄：日益突出的问题

近年来，随着中心静脉导管使用率上升，中心静脉狭窄的发生率显著增加。该并发症多因导管长期刺激血管内膜，引发炎症反应和纤维增生所致，常见于颈内静脉、锁骨下静脉及上腔静脉。患者可能出现面部水肿、颈部静脉怒张、上肢肿胀等症状。

诊断主要依赖血管造影或CT静脉成像。治疗方法包括球囊扩张成形术，但对于严重狭窄或闭塞病例，可能需要支架植入或外科旁路手术。值得注意的是，一旦发生中心静脉狭窄，将严重影响后续通路的建立，特别是同侧上肢不宜再行内瘘手术，因此应尽量避免长期依赖中心静脉导管。

四、综合管理建议

为了最大限度降低永久性血管通路的并发症风险，临床应采取个体化评估与全程管理策略。包括术前精准评估血管条件、选择合适的通路类型；术后定期随访监测通路功能；加强对患者的健康教育，指导其日常观察与护理；同时建立多学科协作机制，结合介入放射科、血管外科等力量，实现早发现、早干预、早治疗的目标。

总之，不同类型永久性血管通路各有优劣，其并发症的发生机制复杂多样。只有全面认识各类并发症的特点并采取科学防控措施，才能有效延长通路寿命，保障血液透析的顺利进行，最终改善终末期肾病患者的预后与生存质量。