尿毒症患者如何科学用药？全面解析治疗方案与用药禁忌
尿毒症是慢性肾脏病发展到终末期的严重阶段，此时患者的肾小球滤过率显著降低，肾脏几乎丧失排泄代谢废物、调节水电解质和酸碱平衡的能力。在这一阶段，虽然透析或肾移植是主要的治疗手段，但合理用药在控制原发病、缓解并发症以及提高生活质量方面仍发挥着不可替代的作用。本文将系统介绍尿毒症患者的用药策略，帮助患者及家属更好地理解治疗过程中的药物使用原则。
一、针对原发病的持续治疗
尽管进入尿毒症阶段后肾脏功能已严重受损，但控制导致肾衰竭的根本病因仍然至关重要。许多尿毒症并非由单纯的慢性肾炎引起，而是继发于其他系统性疾病。例如，ANCA相关性小血管炎可引发快速进展性肾小球肾炎，若不及时干预，极易进展为尿毒症；系统性红斑狼疮引起的狼疮性肾炎也是年轻患者中常见的病因之一；此外，多发性骨髓瘤可能导致轻链沉积病，进而损害肾小管和肾小球，形成骨髓瘤肾病。
对于这些继发性尿毒症患者，在进行透析治疗的同时，仍需根据原发病的特点使用相应的免疫抑制剂或靶向药物。如狼疮性肾炎患者可能需要继续使用糖皮质激素联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯；小血管炎患者则可能需要利妥昔单抗或血浆置换辅助治疗。只有有效控制原发病活动，才能防止病情进一步恶化，并为后续的肾移植创造条件。
二、积极应对常见并发症的药物治疗
随着肾功能的丧失，尿毒症患者常伴随多种全身性并发症，严重影响生活质量和预后。因此，针对这些并发症的药物治疗是综合管理的重要组成部分。
1. 肾性贫血的纠正
由于肾脏分泌促红细胞生成素（EPO）的能力下降，绝大多数尿毒症患者会出现正细胞正色素性贫血。临床上常采用重组人促红细胞生成素（如依泊汀、达依泊汀）皮下或静脉注射来刺激骨髓造血。同时，还需补充铁剂（口服或静脉）、叶酸和维生素B12，以确保红细胞生成有足够的原料。部分新型药物如罗沙司他（HIF-PHI类）近年来也被用于改善贫血，尤其适用于传统EPO反应不佳的患者。
2. 肾性骨病的防治
慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）是尿毒症患者的常见并发症，表现为甲状旁腺功能亢进、骨质疏松、血管钙化等。治疗上常用活性维生素D（如骨化三醇、帕立骨化醇）来抑制甲状旁腺激素过度分泌，同时配合碳酸钙、醋酸钙等磷结合剂以降低血磷水平。近年来，拟钙剂西那卡塞也被广泛应用于继发性甲旁亢的治疗，能有效降低PTH、钙和磷的总体水平。
3. 高血压与糖尿病的控制
高血压和糖尿病不仅是导致尿毒症的常见原因，也是加速心血管并发症的主要危险因素。即使在透析期间，仍需坚持使用降压药，如ACEI/ARB类药物（在残余肾功能尚存时尤为适用）、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等。对于合并糖尿病的患者，应根据血糖波动情况选择合适的降糖方案，优先选用不经肾脏代谢或低风险的药物，如胰岛素、DPP-4抑制剂中的利格列汀等，避免使用易引起低血糖或蓄积中毒的口服降糖药。
4. 纠正代谢性酸中毒
肾功能衰竭导致酸性代谢产物无法排出，容易引发慢性代谢性酸中毒。长期酸中毒可促进肌肉分解、加重骨盐溶解并影响营养状态。常规可通过口服碳酸氢钠片进行碱化治疗，维持血碳酸氢根浓度在正常范围（通常建议≥22 mmol/L），从而改善整体代谢环境。
三、尿毒症患者的用药禁忌与注意事项
由于肾小球滤过率极低，尿毒症患者的药物清除能力大幅下降，许多经肾脏排泄的药物及其代谢产物易在体内蓄积，增加毒性风险。因此，在选药时必须格外谨慎，严格遵循“肾功能调整剂量”的原则。
首先，应避免使用具有明显肾毒性的药物，如氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、阿米卡星）、非甾体抗炎药（NSAIDs，如布洛芬、双氯芬酸）、某些造影剂以及含马兜铃酸的中药等。这些药物可能进一步损伤残余肾单位，甚至诱发急性肾损伤。
其次，所有用药都应依据患者的eGFR（估算肾小球滤过率）来调整剂量和给药间隔。例如，青霉素类、头孢菌素类、万古霉素等抗生素均需根据肌酐清除率减量使用；地高辛、某些抗心律失常药也需监测血药浓度以防中毒。
此外，还需警惕药物之间的相互作用。尿毒症患者往往服用多种药物，若不注意配伍，可能产生不良反应。例如，同时使用含铝的磷结合剂和四环素类抗生素会影响后者吸收；而强效CYP3A4抑制剂可能影响他克莫司、环孢素等免疫抑制剂的代谢。
最后，值得注意的是，即使接受规律透析治疗，也不能完全替代肾脏的所有功能。血液透析只能清除部分小分子毒素，对中大分子物质清除有限，且无法调节内分泌功能。因此，仍需定期评估药物疗效与安全性，必要时通过治疗药物监测（TDM）优化用药方案。
总之，尿毒症患者的药物治疗是一个复杂而精细的过程，既要兼顾原发病控制与并发症管理，又要充分考虑肾功能状态对药代动力学的影响。患者应在肾内科医生指导下个体化用药，切勿自行增减药物或听信偏方，以免造成不可逆的健康损害。科学合理的用药策略不仅能延缓疾病进展，还能显著提升生存质量，为未来可能的肾移植争取更多机会。