60岁男性突发蛋白尿与水肿，确诊微小病变型肾病综合征后通过规范治疗实现长期稳定

（本文仅供医学科普参考，为保护患者隐私，相关个人信息已做脱敏处理）

疾病概述：警惕泡沫尿与下肢水肿背后的肾脏危机

当日常生活中出现持续性尿中泡沫增多、尿量减少以及双下肢浮肿等症状时，应高度警惕是否患有肾小球源性疾病。尤其是伴随低蛋白血症和高脂血症的情况，更需及时就医排查是否存在肾病综合征的可能。本案例讲述的是一位60岁男性因典型症状就诊，最终被确诊为原发性肾病综合征中的“微小病变型”。经过系统性的药物干预及长期随访管理，患者的病情得到有效控制，肾功能指标逐步恢复正常，生活质量显著提升。

患者基本信息与诊疗背景

性别与年龄：男性，60岁临床诊断：原发性肾病综合征（微小病变型）合并基础病：2型糖尿病病史3年首诊医院：北京大学人民医院初诊时间：2018年9月治疗方式：综合药物治疗方案，涵盖激素、降压、利尿、降糖、抗凝及免疫调节等多维度用药具体用药包括：氯沙坦钾片、盐酸二甲双胍缓释片、瑞格列奈片、呋塞米片、螺内酯片、醋酸泼尼松片、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、骨化三醇软胶囊、碳酸钙片、低分子量肝素钙注射液、阿司匹林肠溶片、环孢素软胶囊住院周期：14天随访情况：门诊规律随访达4年之久，期间病情总体平稳

初次接诊：从泡沫尿到重度水肿的警示信号

患者于一周前无明显诱因开始出现尿液中有大量细密泡沫，且每日排尿总量由正常水平下降至约1000ml。五天后，在一次体力劳动后症状加重，尿量骤减至每日仅400–500ml，同时泡沫现象更加显著，并逐渐发展为双下肢对称性凹陷性水肿。值得注意的是，患者并未出现肉眼血尿或排尿疼痛等泌尿系统刺激征象，因而起初未予重视。直至水肿蔓延至大腿部位，才前往我院肾内科门诊求医。

初步检查结果显示：尿常规提示尿蛋白(++++)，尿潜血(++)；血液检测发现血清白蛋白仅为23.2g/L（明显低于正常值），肌酐水平为89.5μmol/L，属于轻度升高范围。血常规整体无异常。经给予短期利尿治疗后，患者水肿有所缓解，但复查显示血白蛋白进一步降至21.2g/L，肌酐略升至90.9μmol/L，并伴有总胆固醇和甘油三酯显著上升，提示已进入典型的“肾病综合征”表现期。

深入评估：结合病史与体征明确诊断方向

在详细问诊过程中了解到，该患者既往有三年2型糖尿病史，血糖控制尚可，但未曾定期监测微量白蛋白尿。否认存在皮疹、光敏感、关节疼痛等自身免疫性疾病相关表现，个人生活史、婚育史均无特殊，家族中亦无肾脏疾病遗传史。体格检查发现其血压维持在130/80mmHg，心肺听诊未见异常，腹部柔软无压痛，但颜面部轻度浮肿，双下肢呈现重度凹陷性水肿（按压后回弹缓慢）。

为进一步量化蛋白丢失程度，安排进行24小时尿蛋白定量检测，结果高达7.5g/d（正常应小于0.15g），结合低白蛋白血症（<30g/L）、高脂血症及明显水肿，符合国际公认的肾病综合征四大诊断标准。由此初步判断为肾小球源性损伤所致的原发性肾病综合征，需通过肾组织病理学检查明确分型以指导后续治疗。

治疗过程：精准病理引导下的个体化综合干预

鉴于患者存在明显的水钠潴留、大量蛋白尿及糖尿病共存状态，治疗团队制定了分阶段、多靶点的综合治疗策略，旨在快速缓解症状、延缓肾损害进展并预防并发症发生。

第一阶段：对症支持治疗启动

针对当前最突出的症状——水肿与蛋白流失，立即采取以下措施：

1. 控制水肿：严格限制每日食盐摄入量不超过3克，饮水量根据尿量动态调整；联合使用强效利尿剂呋塞米片与保钾利尿剂螺内酯片，促进多余水分排出，减轻组织水肿。

2. 减少蛋白尿：启用血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类药物氯沙坦钾片，不仅有助于降低血压，更能直接作用于肾小球滤过膜，减少蛋白质漏出。

3. 血糖管理：继续使用原有降糖方案——盐酸二甲双胍缓释片联合瑞格列奈片，确保血糖稳定在目标范围内（空腹血糖6–7mmol/L，餐后血糖<10mmol/L），避免高糖环境加剧肾小管间质损伤。

第二阶段：肾穿刺活检明确病理类型

为了制定更具针对性的治疗计划，征得患者及家属知情同意后，实施了超声引导下的经皮肾穿刺活检术。病理报告揭示：肾小球结构基本正常，未见明显增生或硬化，但在电镜下观察到广泛的足细胞足突融合，符合“微小病变型肾病”的典型特征。这一发现极为关键，因为该类型对糖皮质激素治疗反应良好，预后相对乐观。

第三阶段：激素主导的免疫抑制治疗

依据病理结果，启动以糖皮质激素为核心的治疗方案：

- 初始采用静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，连续给药7天，以迅速控制免疫炎症反应；

- 随后过渡为口服醋酸泼尼松片，起始剂量按体重计算（1mg/kg/d），并辅以碳酸钙片与骨化三醇软胶囊预防长期激素使用引发的骨质疏松；

- 考虑到患者血白蛋白极低（<25g/L），血液呈高凝状态，极易形成静脉血栓，故在住院期间同步启动抗凝治疗——皮下注射低分子量肝素钙，出院后改为口服阿司匹林肠溶片维持抗血小板聚集，有效降低血栓事件风险；

- 在后期复发阶段，联合使用环孢素软胶囊作为二线免疫抑制剂，增强疗效并减少激素依赖。

治疗成效：从严重蛋白尿到临床缓解的转变

患者对糖皮质激素治疗表现出良好的应答反应。用药一周后即见尿量开始回升，两周时24小时尿蛋白定量由最初的7.5g/d大幅下降至0.3g/d，接近正常范围。与此同时，尿量恢复至每日约2000ml，血清白蛋白稳步回升至35.3g/L，肾功能指标（血肌酐）稳定在80–90μmol/L之间，血脂水平也逐渐回落。

尽管总体趋势向好，但在随后的激素减量过程中，患者因过度劳累及两次呼吸道感染诱发病情反复，共经历四次复发。每次复发均及时调整治疗方案，重新加大激素剂量并加用环孢素软胶囊，最终成功实现病情再控制。目前随访数据显示：24小时尿蛋白稳定在0.14g/d左右，血白蛋白维持在38–43g/L，血肌酐保持在80μmol/L上下波动，各项指标均已达到临床缓解标准。

经过14天的系统治疗，患者全身水肿完全消退，一般状况良好，遂准予出院。此后坚持每1–3个月定期复诊，至今已完成长达四年不间断的门诊随访，期间未发生严重并发症，日常生活能力完全恢复。

康复期注意事项：科学管理是防止复发的关键

虽然患者目前病情稳定，但仍需高度重视长期管理和生活方式调整，以最大限度降低复发风险：

1. 生活方式优化

保持情绪稳定，避免精神压力过大；保证每天7–8小时高质量睡眠；作息规律，避免熬夜。饮食方面强调“三低一优”原则：低盐（每日钠摄入<2g）、低脂（减少动物脂肪摄入）、低糖，同时保证优质蛋白供给（如鸡蛋清、鱼肉、瘦肉等），每日蛋白质摄入量控制在0.8–1.0g/kg体重范围内，避免加重肾脏负担。

2. 定期医学监测

建议每1–3个月复查以下项目：

- 尿常规 + 24小时尿蛋白定量

- 血常规、肝肾功能、电解质

- 血脂谱、血糖、糖化血红蛋白

- 血清白蛋白、补体系列（必要时）

根据检测结果动态评估疾病活动度，适时调整激素用量或其他免疫抑制剂方案，切忌自行停药或减量。

3. 激素使用期间的特别提醒

长期服用糖皮质激素可能引起血糖波动、血压升高、骨密度下降、感染易感性增加等问题。因此患者必须密切监测空腹及餐后血糖、血压变化，若出现体重骤增、满月脸、皮肤瘀斑、骨痛或发热等症状，应及时返院就诊。此外，接种流感疫苗和肺炎疫苗也有助于降低感染诱发复发的风险。

医生总结与临床启示

肾小球疾病种类繁多，其中肾病综合征是一组以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高脂血症为特征的临床综合征。其病因可分为原发性、继发性（如糖尿病肾病、狼疮性肾炎）和遗传性三大类。本例患者属于原发性肾病综合征中最常见的微小病变型，虽多见于儿童，但在老年人群中亦有一定发病率，且往往起病隐匿、进展较快。

值得庆幸的是，微小病变型对糖皮质激素治疗高度敏感，多数患者可在数周内实现临床缓解。然而，该病最大的挑战在于容易复发，尤其是在感染、疲劳、激素减量过快等因素影响下。因此，建立长期随访机制、强化患者教育、注重预防诱因，是实现持久缓解的核心所在。

通过本案例可见，早期识别症状、及时完善检查、精准病理诊断与规范治疗相结合，是改善肾病综合征预后的关键路径。公众应提高对肾脏健康的关注，一旦发现异常尿液改变或不明原因水肿，务必尽早就医，争取最佳干预期，守护“生命过滤器”的健康运转。