动静脉内瘘手术全过程详解：原理、步骤与血管选择

对于需要长期进行血液透析的慢性肾衰竭患者而言，建立一条稳定、高效的血管通路至关重要。动静脉内瘘（Arteriovenous Fistula, AVF）作为首选的长期血管通路，因其使用寿命长、感染风险低、并发症少而被广泛采用。那么，动静脉内瘘手术究竟是如何完成的？本文将为您详细解析其手术原理、具体操作流程以及不同情况下的血管选择策略。

动静脉内瘘的基本原理

动静脉内瘘的核心原理是通过外科手术将一根动脉与邻近的静脉直接连接，使原本承受低压血流的静脉逐渐适应高压的动脉血流，从而扩张并增厚管壁，形成一条适合反复穿刺的“人工血管”。这种结构不仅能够提供充足的血流量以满足透析需求，还能有效减少血栓形成和感染的风险。术后最直观的表现就是可以在吻合部位触摸到明显的震颤（thrill），同时听到血管杂音（bruit），这正是动脉血成功流入静脉的标志。

手术的具体操作步骤

动静脉内瘘手术通常在局部麻醉下进行，属于门诊或日间手术范畴，患者无需长时间住院。术中医生首先会通过体表标记定位目标血管，然后在前臂做一个小切口，逐层分离皮下组织，将选定的动脉和静脉充分游离出来。常见的吻合方式包括端-侧吻合（artery end-to vein side）和端-端吻合（end-to-end），其中端-侧吻合最为常用，即在静脉上做一纵向切口，将动脉断端垂直缝合于静脉开口处，确保血流顺畅且无扭曲或张力。

术后生理变化与成熟过程

手术完成后，并不意味着立即可以使用。动静脉内瘘需要经过4至8周的“成熟期”，在此期间，静脉在持续动脉化血流的刺激下逐渐扩张、管壁增厚，最终达到可安全穿刺的标准。医生通常会在术后定期评估内瘘的震颤、杂音及静脉充盈情况，必要时辅以彩色多普勒超声检查，确认血流通畅度和成熟进度。只有当静脉直径超过6毫米、血流量达到600 mL/min以上时，才建议开始穿刺使用。

常见血管选择方案

最经典和推荐的初始动静脉内瘘位置是前臂桡动脉与头静脉的吻合，俗称“标准内瘘”或“Brescia-Cimino瘘”。该部位易于操作、远离重要神经、后期护理方便，且失败后仍有其他备选方案。然而，并非所有患者的自体血管条件都适合此类手术。对于头静脉纤细、闭塞或既往手术损伤者，医生可能会考虑次选方案，如腕部的尺动脉-贵要静脉吻合，或前臂中段的桡动脉-贵要静脉转位等。

复杂情况下的替代选择

当患者前臂血管资源耗尽或先天发育不良时，可向上肢更高位置寻找通路，例如在肘部进行肱动脉与头静脉或贵要静脉的吻合，称为“上臂动静脉内瘘”。此外，若自体血管完全不可用，临床还可采用人工血管移植术（ePTFE移植物），建立“人造动静脉内瘘”。虽然人工血管存在较高的感染和血栓风险，但在缺乏自体血管的情况下，仍是维持透析的重要保障。

术前评估与个体化决策

成功的动静脉内瘘离不开术前精准的血管评估。现代医疗常借助肢体血管彩超、CT血管成像（CTA）或磁共振血管造影（MRA）来全面了解血管走行、管径大小及是否存在狭窄或钙化。结合患者的年龄、基础疾病（如糖尿病、外周动脉疾病）、预期寿命等因素，医生将制定个性化的通路建立计划，力求最大化延长内瘘使用寿命，提升透析质量和生活质量。

总之，动静脉内瘘手术是一项技术成熟但需精细操作的血管重建术。它不仅是血液透析患者的生命线，更体现了多学科协作在慢性病管理中的重要价值。通过科学规划、规范手术和系统维护，大多数患者都能拥有一条高效、耐用的透析通路，为长期生存提供坚实支持。