急性肾衰竭的诊断标准与临床分型详解

急性肾衰竭（Acute Kidney Injury, AKI）是一种常见的临床危重症，其特点是短时间内肾功能急剧下降，若未能及时识别和干预，可能迅速进展为多器官功能障碍。根据国际公认的KDIGO指南，急性肾衰竭的诊断标准包括：在48小时内血清肌酐（Scr）水平升高≥26.5 μmol/L（0.3 mg/dL），或较基线值上升超过50%（即达到基线值的1.5倍以上），同时伴有尿量减少——即少尿定义为尿量低于0.5 mL/(kg·h)，且持续时间超过6小时。值得注意的是，部分患者可能表现为非少尿型急性肾损伤，因此不能仅依赖尿量判断，还需结合实验室指标综合评估。

急性肾衰竭的三大病因分类

依据病理生理机制和原发部位的不同，急性肾衰竭可分为肾前性、肾性和肾后性三种主要类型。明确分类有助于快速定位病因，指导后续治疗方案的制定。

1. 肾前性急性肾衰竭

肾前性急性肾衰竭是最常见的类型，约占所有病例的60%-70%。其根本原因是有效循环血容量减少或肾脏血流灌注压显著降低，导致肾小球滤过率（GFR）下降。常见诱因包括严重脱水、大量出血、严重感染引起的感染性休克、心力衰竭所致的心输出量下降，以及使用影响肾血流的药物如非甾体抗炎药（NSAIDs）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。此时肾脏本身结构尚未受损，若能及时纠正血流动力学异常，肾功能通常可完全恢复。

2. 肾性急性肾衰竭

肾性急性肾衰竭是指由于肾脏实质结构直接受损所引发的功能障碍，涉及肾小球、肾小管、肾间质或肾血管等多个部位。常见疾病包括急性肾小管坏死（ATN），多由缺血或肾毒性物质（如氨基糖苷类抗生素、造影剂、重金属等）引起；此外，急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎（常与药物过敏或感染相关）、溶血性尿毒综合征及血栓性微血管病也可导致此类肾损伤。影像学检查常显示肾脏体积增大或回声增强，尿液分析可见蛋白尿、血尿、管型尿等异常表现。

3. 肾后性急性肾衰竭

肾后性急性肾衰竭相对少见，约占5%-10%，主要是由于双侧尿路梗阻或孤立肾患者的单侧梗阻造成尿液排出受阻，进而引起肾盂积水和肾小球滤过功能下降。常见病因包括泌尿系统结石、前列腺增生或肿瘤压迫输尿管、腹膜后纤维化、盆腔肿瘤侵犯等。早期解除梗阻是治疗的关键，若延误处理可能导致不可逆的肾实质损害。

急性肾衰竭的临床表现与并发症

急性肾衰竭不仅表现为肾功能指标异常，还可引发全身多系统症状。患者常出现明显的水钠潴留，表现为面部及下肢水肿，严重时可发展为肺水肿，出现呼吸困难、端坐呼吸甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。心血管系统方面，高钾血症可诱发致命性心律失常，而容量负荷过重则易导致急性左心衰竭。

消化系统症状也较为突出，由于代谢废物蓄积和胃肠道黏膜水肿，患者常有食欲减退（纳差）、腹胀、恶心、呕吐，严重者可能出现消化道出血。此外，肾功能下降导致毒素清除障碍，影响凝血功能，使患者出现出血倾向，如皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血等。

免疫功能紊乱使得急性肾衰竭患者极易并发各种感染，如肺部感染、尿路感染和导管相关血流感染，成为重要的死亡原因之一。同时，血液处于高凝状态，增加了深静脉血栓和肺栓塞的风险，尤其在长期卧床或重症监护的患者中更需警惕。

综上所述，急性肾衰竭是一种起病急骤、病情复杂的临床综合征，早期识别、准确分型和及时干预至关重要。临床上应结合病史、体征、实验室检查和影像学手段进行全面评估，以实现精准诊断和个体化治疗，最大限度地保护残余肾功能，改善患者预后。