急性肾衰竭的治疗方法及综合管理策略

急性肾衰竭，现多被称为急性肾损伤（AKI），是一种突发性的肾功能急剧下降的临床综合征，若不及时干预可能进展为慢性肾病甚至危及生命。其治疗核心在于早期识别病因、积极纠正可逆因素、维持机体内外环境稳定、提供充分营养支持，并有效预防和处理各类并发症。在必要时，还需及时启动肾脏替代治疗，以提高患者生存率和预后质量。

一、尽早识别并纠正可逆性病因

急性肾损伤的治疗首要任务是明确并消除导致肾功能下降的根本原因。常见诱因包括低血容量、感染性休克、药物毒性（如非甾体抗炎药、造影剂、氨基糖苷类抗生素）、尿路梗阻以及严重脱水等。针对不同病因采取相应措施至关重要：例如，对于血容量不足者应迅速补液复苏；对于尿路梗阻需尽快解除梗阻，必要时进行导尿或外科干预。只有在原发病得到有效控制的前提下，肾功能才有可能实现恢复。

维持液体平衡与合理补液策略

在纠正病因的同时，必须精细管理患者的液体出入量。每日补液量应根据显性失液（如尿液、呕吐物、引流液）和非显性失液（如皮肤蒸发、呼吸丢失水分）进行估算，并扣除体内代谢产生的内生水量。通常建议每日补液量 = 显性失液量 + 非显性失液量（约500mL） - 内生水量（约300mL）。过度补液可能导致容量负荷过重，引发肺水肿或心力衰竭；而补液不足则可能加重肾脏缺血，进一步损害肾功能。因此，动态监测中心静脉压（CVP）、尿量及体重变化对指导补液具有重要意义。

二、强化营养支持促进肾细胞修复

急性肾损伤患者常处于高分解代谢状态，蛋白质消耗增加，易出现营养不良。合理的营养支持不仅能维持机体基本代谢需求，还能促进受损肾小管上皮细胞的修复与再生，增强免疫力，降低感染风险，从而改善整体预后。一般建议给予适量优质蛋白（0.8–1.2 g/kg/d），热量摄入维持在25–30 kcal/kg/d。对于无法经口进食者，可考虑肠内营养支持；若存在严重胃肠道功能障碍，则需采用肠外营养。同时应注意电解质和微量元素的补充，避免营养失衡。

三、及时处理高钾血症与代谢性酸中毒

电解质紊乱是急性肾损伤常见的并发症之一，其中高钾血症尤为危险，当血清钾浓度超过6.5 mmol/L时，可能诱发致命性心律失常，必须立即处理。紧急应对措施包括：静脉注射10%葡萄糖酸钙以拮抗钾离子对心肌的毒性作用；静滴碳酸氢钠以促进钾向细胞内转移；使用葡萄糖溶液联合胰岛素加速钾的细胞摄取。若上述方法效果不佳或患者存在严重肾功能衰竭，应及时启动血液透析，这是最有效的降钾手段。

代谢性酸中毒的规范治疗

当血清碳酸氢根（HCO₃⁻）水平低于15 mmol/L时，提示存在显著代谢性酸中毒，可影响心血管系统稳定性并加重组织缺氧。此时可给予5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，逐步纠正酸碱失衡。但对于伴有容量超负荷或二氧化碳潴留风险的患者，应谨慎使用，必要时优先选择透析治疗以快速清除酸性代谢产物。

四、科学应用肾脏替代治疗（RRT）

对于部分重症急性肾损伤患者，保守治疗难以维持生命体征稳定，需尽早实施肾脏替代治疗。该疗法不仅可清除体内蓄积的尿毒症毒素和多余水分，还能有效纠正电解质紊乱和酸碱失衡，为原发病的治疗赢得时间。目前常用的替代方式包括腹膜透析（PD）、间歇性血液透析（IHD）和连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

不同透析模式的选择依据

腹膜透析适用于血流动力学不稳定但无腹部手术史或腹腔感染的患者，操作相对简便，适合基层医疗机构开展。间歇性血液透析起效快，清除效率高，适用于病情相对稳定的患者。而CRRT因其血流动力学更平稳、溶质清除持续且可控性强，特别适用于多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒症相关AKI或合并脑水肿、急性心衰等危重患者。临床医生应根据患者的具体情况、设备条件及医疗资源合理选择透析模式。

透析治疗的指征

除上述高钾血症和严重酸中毒外，以下情况也应视为透析的明确指征：容量负荷过重且利尿剂无效导致急性肺水肿；出现尿毒症相关并发症如心包炎、脑病或癫痫发作；血肌酐急剧升高伴少尿或无尿超过48小时；以及严重药物或毒物中毒可通过透析清除者。近年来，越来越多的研究支持“早期透析”理念，即在器官损伤尚未不可逆前主动干预，有助于改善预后。

综上所述，急性肾损伤的治疗是一项系统工程，需要多学科协作、个体化评估与动态调整方案。通过早期识别、精准干预、全面支持与适时启用替代治疗，可以最大限度地保护残余肾功能，促进患者康复，降低死亡率，提升生活质量。