血液透析中常用的抗凝策略及其临床应用详解

血液透析为何需要抗凝治疗？

在进行血液透析的过程中，由于体外循环的存在，血液容易在透析器和管路中发生凝固，从而影响透析效率甚至导致治疗中断。因此，合理使用抗凝方法是保障血液透析顺利进行的关键环节之一。根据患者的具体病情、出血风险以及凝血功能状态，临床上采用多种抗凝方案以达到最佳治疗效果并最大限度降低并发症风险。

常见血液透析抗凝方法分类

1. 全身肝素化法：传统且广泛应用的抗凝方式

全身肝素化法是最经典、最常见的抗凝方式，主要通过静脉输注普通肝素实现。该方法在透析开始前给予首次负荷剂量，随后持续微量泵入维持剂量，确保在整个透析过程中维持适当的抗凝水平。此法适用于大多数无明显出血倾向的患者，具有起效快、监测方便（可通过APTT指标评估）等优点，但需警惕过度抗凝引发的出血风险，尤其是老年或合并多系统疾病的患者。

2. 区域性肝素化法：兼顾安全与疗效的折中选择

对于存在潜在出血风险但仍需一定抗凝支持的患者，如近期有消化道出血、脑出血病史者，可采用区域性肝素化法。该方法在透析器入口端输入肝素，使抗凝作用主要局限于体外循环系统，在回输患者体内前加入鱼精蛋白中和残余肝素，从而减少对全身凝血系统的影响。这种方法能在保护患者的同时防止体外管路凝血，是一种较为安全的过渡性抗凝策略。

3. 小剂量肝素法与低分子肝素的应用：更精准的抗凝管理

小剂量肝素法，尤其是使用低分子肝素（LMWH），近年来在临床中得到越来越多的应用。低分子肝素相比普通肝素具有半衰期长、生物利用度高、出血风险较低的优势，且无需频繁监测凝血指标，使用更为便捷。通常只需在透析开始时一次性皮下注射或静脉推注即可维持整个治疗过程的抗凝需求，特别适合慢性肾功能衰竭长期透析且出血风险较高的患者群体。

4. 无肝素血液透析：高危出血患者的首选方案

针对有严重活动性出血或极高出血风险的患者，例如急性脑出血、大咯血、术后早期等情况，应优先考虑无肝素血液透析。该方法完全避免使用任何抗凝药物，依赖优化的透析参数来预防凝血。具体操作包括提高血流速度（一般建议≥250 mL/min）、定期用生理盐水冲洗管路（每30至60分钟一次），快速冲管有助于清除可能形成的微小血栓，保持体外循环通畅。虽然这种方法显著降低了出血风险，但对护理要求较高，且在需要大量超滤脱水时可能增加凝血概率，因此需严密观察机器压力变化和管路情况。

如何选择合适的抗凝方案？

选择何种抗凝方式应基于个体化原则，综合评估患者的凝血功能、基础疾病、出血史、手术情况及实验室检查结果。医生还需结合透析频率、血管通路类型以及护理团队的操作能力进行决策。此外，随着新型抗凝药物如局部枸橼酸抗凝等技术的发展，未来血液透析抗凝管理将更加精细化、安全化。

结语：科学抗凝提升透析质量与安全性

合理的抗凝策略不仅能够有效防止透析器和管路凝血，保障充分的溶质清除和液体平衡，还能显著降低治疗相关的出血事件发生率。临床实践中应根据患者实际情况灵活选用抗凝方法，并加强监测与护理配合，从而全面提升血液透析的安全性与治疗效果。