血液透析患者贫血的常见原因及综合防治策略

血液透析是终末期肾病患者维持生命的重要治疗手段，然而在长期透析过程中，贫血成为极为普遍的并发症之一。贫血不仅影响患者的生活质量，还可能加重心血管负担，增加住院率和死亡风险。因此，深入了解血液透析患者发生贫血的多种原因，并采取针对性干预措施，对改善预后具有重要意义。

一、血液透析相关性失血

在每次血液透析过程中，不可避免地会发生一定程度的血液丢失。这包括透析管路和透析器中残留的血液，通常每次可残留约200-300毫升的血液，其中含有一定数量的红细胞。此外，在透析结束时若回血不充分，也会造成额外的红细胞损耗。长期累积下来，这种慢性失血会显著影响血红蛋白水平，成为诱发或加重贫血的重要因素。

二、营养不良与缺铁性贫血

许多血液透析患者由于食欲减退、饮食限制过严或消化吸收功能下降，容易出现蛋白质-能量营养不良。特别是铁元素摄入不足或吸收障碍，会导致体内铁储备耗竭，进而引发缺铁性贫血。值得注意的是，部分患者即使饮食中铁含量看似充足，但由于透析过程中的炎症状态或合并其他疾病，也可能存在功能性缺铁。因此，定期监测血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度等指标十分必要。

饮食建议与营养支持

为预防和纠正贫血，应鼓励患者合理摄入优质蛋白质，如瘦肉、鸡蛋、鱼类和豆制品，避免过度限制蛋白摄入。同时，增加富含铁的食物，如动物肝脏、红肉、菠菜、木耳等，有助于补充铁源。对于口服铁剂吸收不佳者，可考虑静脉补铁治疗，以更快恢复铁储备。

三、促红细胞生成素（EPO）缺乏或应用不足

肾脏不仅是排泄器官，也是促红素的主要产生部位。慢性肾衰竭患者因肾实质破坏，导致内源性促红素合成显著减少，这是肾性贫血的核心机制之一。虽然目前广泛使用重组人促红细胞生成素（rHuEPO）进行替代治疗，但部分患者因剂量不足、用药不规律或存在EPO抵抗，仍难以达到理想血红蛋白水平。

目标血红蛋白值与剂量调整

根据临床指南推荐，血液透析患者的血红蛋白目标值应维持在11–12 g/dL之间。当血红蛋白低于11 g/dL时，应及时启动或调整促红素剂量；若高于13 g/dL，则需谨慎减量，以防增加血栓事件风险。个体化给药方案结合患者反应动态调整，是实现达标的关键。

四、继发性甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）的影响

慢性肾病患者常伴有钙磷代谢紊乱，导致继发性甲状旁腺功能亢进。高水平的甲状旁腺激素（PTH）不仅引起纤维性骨炎、骨骼疼痛等问题，还会抑制骨髓造血微环境，干扰红细胞的正常生成。此外，甲旁亢相关的骨髓纤维化也会直接损害造血干细胞的功能，进一步加重贫血。

甲旁亢的管理策略

积极控制甲状旁腺激素水平是改善贫血的重要环节。可通过使用活性维生素D类似物、拟钙剂（如西那卡塞）以及必要时行甲状旁腺切除术来有效降低PTH。随着甲旁亢的纠正，部分患者的贫血状况可得到明显改善。

五、尿毒症毒素蓄积对红细胞的影响

在肾功能严重受损的情况下，体内多种代谢废物和中分子毒素无法有效排出，这些物质会在血液中蓄积，直接影响红细胞的生成与寿命。例如，某些毒素可抑制骨髓前体细胞分化，干扰血红蛋白合成，或增强红细胞膜的氧化损伤，导致红细胞过早破坏，从而缩短其平均生存时间。

六、铝中毒所致贫血

尽管近年来含铝磷结合剂的使用已大幅减少，但在一些地区或特定情况下，患者仍可能因长期摄入高铝水源或药物而发生铝中毒。铝可在骨髓中沉积，抑制血红素的合成过程，导致小细胞性低色素性贫血，且常伴随难治性特征。因此，对于不明原因的贫血患者，应警惕铝中毒的可能性，并检测血清铝水平予以排查。

七、其他潜在因素

除上述主要原因外，感染、慢性炎症、出血性疾病、溶血、叶酸或维生素B12缺乏、输血相关铁过载等也可能参与贫血的发生。临床上需进行全面评估，识别多重病因并实施联合干预。

结语：综合管理是改善贫血的关键

综上所述，血液透析患者贫血成因复杂，涉及失血、内分泌失调、营养缺乏、毒素影响等多方面因素。有效的防治策略应建立在全面评估基础上，包括优化透析技术减少失血、规范使用促红素、纠正铁缺乏、控制甲旁亢、改善营养状态以及定期监测相关指标。通过多学科协作和个体化治疗，才能真正实现贫血的有效管理，提升患者的生活质量和长期预后。