急性肾衰竭中少尿与无尿的成因深度解析

在临床医学中，成人每日尿量低于400毫升被定义为“少尿”，而尿量不足100毫升则被称为“无尿”。当尿液排泄量持续减少至500毫升以下时，体内日常代谢所产生的毒素和废物将无法通过肾脏充分清除，这往往提示肾功能已出现明显障碍。急性肾衰竭是导致少尿或无尿的常见急症之一，其发病机制复杂，涉及多种病理生理过程。本文将系统分析引起急性肾衰竭中少尿与无尿的三大类原因——肾前性、肾性和肾后性因素，并深入探讨各类病因的具体表现及临床意义。

一、肾前性少尿：血流灌注不足是关键

肾前性少尿并非由肾脏本身结构损伤引起，而是由于全身血液循环异常导致肾脏供血不足，进而影响肾小球滤过率（GFR），使尿量显著减少。这种类型的少尿在及时纠正原发病后，肾功能通常可逆。

常见诱因包括：

严重的体液丢失如频繁呕吐、剧烈腹泻、大面积烧伤或大出血，会导致有效循环血容量下降，从而减少肾脏的血液灌注。此外，某些疾病状态也会引发此类问题，例如肝肾综合征（常见于晚期肝病患者）、肺栓塞导致心输出量骤降、急性心肌梗死引起的心源性休克等。

值得注意的是，在已有低血压或低灌注状态下使用某些药物会加重肾前性少尿的风险。典型代表包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），这类降压药可能进一步降低肾小球内压；而非甾体抗炎药（NSAIDs）则通过抑制前列腺素合成，削弱肾脏自我调节血流的能力，尤其在老年人或已有慢性肾病者中更易诱发急性肾损伤。

二、肾性少尿：肾脏实质受损为核心

肾性少尿源于肾脏内部结构的直接损害，属于真正的器质性肾功能衰竭。根据病变部位不同，可分为肾小球性、肾小管间质性、血管性等多种类型，病情多较严重，恢复周期较长。

1. 肾小球疾病所致少尿

急进性肾小球肾炎、重症系统性红斑狼疮引起的狼疮性肾炎、急性弥漫性增生性肾小球肾炎等，均可因广泛肾小球炎症反应导致滤过功能急剧下降，出现少尿甚至无尿。这类疾病常伴有血尿、蛋白尿、高血压及水肿等症状，需尽早进行免疫学检查和肾活检以明确诊断。

2. 肾小管与间质病变

急性肾小管坏死（ATN）是最常见的肾性急性肾衰竭原因，常见于缺血（如长时间低血压）或中毒（如氨基糖苷类抗生素、造影剂、重金属）之后。此外，急性间质性肾炎也可能是药物过敏（如青霉素类、磺胺类）、感染或自身免疫性疾病所致，表现为发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多及肾功能快速恶化。

3. 肾脏血管病变

微血管水平的异常同样可导致少尿。例如血栓性微血管病（TMA）、溶血尿毒综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等，均以微小血管内血栓形成为特征，破坏肾单位血供。而胆固醇结晶栓塞则多见于动脉粥样硬化患者在接受血管介入治疗后，脱落的脂质栓子堵塞肾小动脉，造成突发性肾功能下降。

大血管问题也不容忽视，如双侧肾静脉血栓形成会影响血液回流，肾动脉主干发生血栓或栓塞则直接中断肾组织供血，两者均可迅速引发无尿型急性肾衰竭。

三、肾后性无尿：尿路梗阻是主因

肾后性无尿是指尿液生成正常，但由于泌尿系统某一部位发生机械性阻塞，导致尿液无法顺利排出体外。若双侧尿路同时受阻或孤立肾患者单侧梗阻，即可出现无尿现象。

常见梗阻部位及病因：

输尿管是肾后性梗阻最常见的部位，结石嵌顿是主要原因，尤其是较大的输尿管结石可完全堵塞管腔。前列腺增生在老年男性中极为普遍，增大的腺体压迫后尿道，导致排尿困难甚至完全闭塞。膀胱内肿瘤、凝血块或神经源性膀胱功能障碍也可能阻碍尿液排出。

此外，腹膜后纤维化、盆腔或腹腔恶性肿瘤（如宫颈癌、结肠癌）侵犯输尿管，使其受压狭窄，也是不可忽视的病因。尿道狭窄、外伤性尿道断裂或先天畸形亦可能导致尿流中断。

临床上一旦怀疑肾后性无尿，应尽快行影像学检查（如超声、CT尿路成像）以明确梗阻位置，并及时采取导尿、输尿管支架置入或外科手术等方式解除梗阻，避免肾功能不可逆损伤。

综上所述，急性肾衰竭引起的少尿与无尿是一个多因素、多层次的病理过程。准确区分肾前性、肾性与肾后性原因，对于制定合理治疗方案、改善预后具有重要意义。早期识别危险因素、积极干预原发病、合理用药并重视泌尿系统通畅性，是预防和应对该类急症的关键措施。