高血压肾病需要做肾活检吗？全面解析诊断流程与检查必要性

高血压肾病是一种由长期未控制的高血压引发的慢性肾脏损害，属于继发性肾脏疾病的重要类型。随着我国高血压患病率的持续上升，高血压肾病的发病率也逐年增加，已成为导致终末期肾功能衰竭的主要原因之一。因此，准确、及时地诊断高血压肾病对于延缓病情进展、保护肾功能具有重要意义。那么，在临床实践中，是否必须通过肾活检才能确诊高血压肾病？本文将从多个角度深入解析其诊断路径和检查选择。

高血压肾病的诊断依据有哪些？

高血压肾病的诊断并非依赖单一检查手段，而是综合评估患者的病史、临床表现、实验室检查及影像学结果等多方面信息。典型病例中，患者通常有10年以上的高血压病史，且血压长期处于较高水平或控制不佳。在此基础上，逐渐出现肾功能减退的表现，如血肌酐升高、肾小球滤过率（eGFR）下降以及微量白蛋白尿向大量蛋白尿转变的过程。

在实验室检查方面，24小时尿蛋白定量是重要参考指标。大多数高血压肾病患者的尿蛋白量相对较少，一般不超过2克/天，很少达到肾病综合征水平（即>3.5g/24h）。此外，尿液分析可能显示轻度镜下血尿，但通常不伴有明显的细胞管型。血液生化检查可发现血尿素氮和肌酐逐步升高，提示肾功能进行性受损。

影像学检查在诊断中的作用

超声检查是评估肾脏结构最常用的无创方法。高血压肾病患者常表现为双侧肾脏对称性缩小、实质变薄、皮髓质分界不清等慢性肾实质病变特征。彩色多普勒超声还可观察肾内动脉血流阻力指数升高，这与长期高血压引起的肾小动脉硬化密切相关。CT或MRI虽然应用较少，但在排除其他继发性肾脏疾病（如肿瘤、梗阻、血管畸形）时具有辅助价值。

肾活检是否必须？什么情况下需要做？

尽管肾活检是明确肾脏病理类型的“金标准”，但对于典型的高血压肾病患者而言，并不一定需要进行肾穿刺活检。如果患者具备明确的长期高血压史、血压控制不良、缓慢进展的肾功能损害以及符合上述实验室和影像学改变，临床上可以做出高度可疑甚至确诊的判断。

然而，在以下几种特殊情况下，医生可能会建议行肾活检以明确诊断并排除其他肾脏疾病：

• 高血压病史较短或不明确；
• 尿蛋白量异常增多，超过2g/24h，甚至达到肾病综合征范围；
• 出现明显血尿、细胞管型或其他提示原发性肾小球疾病的迹象；
• 肾功能急剧恶化，不符合高血压肾病缓慢进展的特点；
• 怀疑合并糖尿病肾病、IgA肾病、狼疮性肾炎等其他免疫性或代谢性肾病。

肾活检的主要目的：鉴别诊断而非确诊高血压肾病

值得注意的是，肾活检的核心价值在于鉴别诊断，而不是直接用于确认高血压肾病。因为高血压肾病本身是一种临床诊断，其病理表现主要为良性肾小动脉硬化和局灶节段性肾小球硬化，这些改变也可见于其他老年慢性肾脏病患者。因此，仅凭病理无法单独确立诊断，仍需结合临床背景综合判断。

相反，肾活检对于诊断原发性肾小球肾炎（如膜性肾病、微小病变、系膜增生性肾炎）具有决定性意义。当临床表现模糊、治疗反应不佳或病情进展迅速时，通过肾组织病理检查可明确病因，指导个体化治疗方案的制定。

总结：理性看待肾活检在高血压肾病中的角色

总体来看，大多数高血压肾病患者无需常规接受肾活检即可完成诊断。只有在临床表现不典型、存在诊断疑点或需要排除其他严重肾脏疾病时，才考虑实施肾穿刺活检。这一决策应由经验丰富的肾内科医生根据患者具体情况综合评估后作出。

与此同时，加强对高血压的早期干预和长期管理，才是预防高血压肾病发生发展的根本措施。定期监测血压、尿蛋白和肾功能，坚持健康生活方式，合理使用降压药物（尤其是ACEI/ARB类药物），有助于显著降低肾脏并发症的风险。若已出现肾损伤迹象，更应及时就医，科学诊疗，避免盲目进行侵入性检查，同时也防止漏诊潜在的重大肾脏疾病。