37岁HIV感染者因服药依从性差导致耐药，精准调整治疗方案实现病毒抑制与免疫重建

（本文仅供医学科普参考，为保护患者隐私，相关个人信息已做脱敏处理）

摘要：个体化抗病毒治疗助力耐药HIV患者重获健康

一名37岁男性HIV感染者在接受初始抗逆转录病毒治疗后出现病毒学失败，血浆HIV RNA载量达1400拷贝/mL，CD4+T淋巴细胞计数长期停滞在147个/μL。经基因型耐药检测发现其对核苷类及非核苷类逆转录酶抑制剂均存在多重耐药突变，包括K65R/Y15F和K103N/V06M等关键位点变异。进一步调查揭示患者服药依从性较差是导致治疗失败的核心原因。通过深入沟通并结合耐药谱分析，医疗团队为其制定了个体化的二线抗病毒治疗方案——齐多夫定胶囊联合拉米夫定片及洛匹那韦利托那韦片。经过三个月的规范治疗与密切随访，患者实现了病毒学完全抑制（病毒载量低于检测下限），CD4细胞显著回升至316个/μL，免疫功能逐步恢复，整体健康状况明显改善。

基础信息概览

性别年龄：男性，37岁

诊断类型：人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，艾滋病期

就诊机构：西安市第八医院感染科

初诊时间：2018年8月

治疗方式：口服抗病毒药物治疗（初始方案：富马酸替诺福韦二吡呋酯+拉米夫定+依非韦伦；调整后方案：齐多夫定+拉米夫定+洛匹那韦利托那韦）

随访周期：门诊定期复查，持续随访3个月

最终疗效：成功实现病毒学抑制，免疫系统开始重建，生活质量提升

一、首次接诊：确诊进入艾滋病期，免疫系统严重受损

患者初次来院时神情萎靡，面容疲惫，交流意愿极低，多数问题仅以点头或摇头回应。自述近半年体重下降明显，常感乏力、盗汗，情绪低落，最关心的问题是“还能活多久”。实验室检查显示HIV抗体阳性，CD4+T淋巴细胞计数仅为147个/μL，远低于正常范围（通常＞500个/μL），提示已进入临床定义的艾滋病阶段，处于高度免疫抑制状态，极易并发各类机会性感染，如肺孢子菌肺炎、结核病、隐球菌脑膜炎等。

鉴于病情进展风险较高，医生立即建议启动标准一线抗病毒治疗方案：每日一次口服富马酸替诺福韦二吡呋酯片、拉米夫定片及依非韦伦胶囊。该组合在我国广泛用于初治患者，具有较强的病毒抑制能力。同时向患者详细解释了治疗目标、预期效果以及坚持用药的重要性。

二、治疗过程回顾：依从性不足引发耐药危机

在启动治疗初期，医护人员对患者进行了系统的依从性教育。强调抗病毒药物并非直接杀灭HIV病毒，而是通过持续抑制病毒复制，保护未被感染的免疫细胞。因此，必须做到每天按时、按量服药，任何漏服都可能导致血药浓度波动，进而促使病毒产生耐药突变。

依从性教育与副作用管理

考虑到依非韦伦可能引起中枢神经系统不良反应，如头晕、失眠、注意力不集中甚至梦境异常，特别建议患者选择睡前半小时空腹服用，避免与高脂饮食同服，以减轻不适感。同时鼓励其设置手机闹钟提醒服药，并保持规律作息与心理疏导。尽管如此，在后续两次随访中，患者仍频繁抱怨“脑子变笨”“经常忘记吃药”“容易烦躁发怒”，且多次承认存在漏服现象。

治疗失败的确认与耐药机制解析

三个月后复查结果显示：CD4计数未见明显上升，血浆病毒载量反而维持在1400拷贝/mL，提示病毒未能得到有效控制，判定为病毒学失败。为进一步明确原因，安排进行HIV基因型耐药检测，结果检出多个重要耐药突变位点：

K65R：导致对替诺福韦、拉米夫定敏感性下降，属于核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）耐药相关突变；
K103N：引起对依非韦伦等非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）高度耐药；
Y15F 和 V06M：辅助性突变，可能增强病毒适应性和耐药稳定性。

综合分析表明，当前使用的三联方案已基本丧失抗病毒活性，继续使用将加速疾病进展。

新治疗方案的制定与科学依据

经反复沟通，确认患者此前断续服药为主要诱因。在充分告知耐药后果及调整必要性后，医患共同决定更换为二线抗病毒方案：齐多夫定胶囊 + 拉米夫定片 + 洛匹那韦利托那韦片。

此方案的设计基于以下几点考量：

齐多夫定虽为老药，但在K65R突变背景下仍保持良好活性，且不易与其他NRTIs交叉耐药；
洛匹那韦利托那韦是一种蛋白酶抑制剂，不受上述逆转录酶突变影响，抗病毒效力强，适用于耐药人群；
尽管拉米夫定因K65R突变呈现中度耐药，但研究证实此类突变会降低病毒复制适合度，反而使病毒对蛋白酶抑制剂更加敏感，故保留有助于协同增效。

生活方式干预与不良反应预防

由于洛匹那韦利托那韦和齐多夫定均有潜在升高血脂、引发胃肠道反应的风险，医生同步给予生活指导：推荐采用地中海饮食模式，增加蔬菜、全谷物、橄榄油摄入，减少红肉与加工食品；建议每周进行150–300分钟中高强度有氧运动，如慢跑、骑行、羽毛球等，帮助调节代谢、增强体质。若出现轻度腹泻，可尝试食用少量咸味燕麦粥缓解症状。此外，强调心理支持的重要性，鼓励患者参与同伴教育小组，改善孤独感与病耻感。

三、治疗成效评估：实现病毒抑制与免疫重建双重突破

更换方案三个月后复检，结果令人振奋：血浆HIV RNA载量降至“低于检测下限”，即实现病毒学完全抑制；CD4+T淋巴细胞计数由最初的147个/μL稳步回升至316个/μL，表明免疫系统正在逐步修复。患者精神状态显著改善，体力恢复，体重增加约5公斤，社交意愿增强，生活质量大幅提升。

医生再次强调需坚持每3个月定期复查，监测病毒载量、CD4水平、肝肾功能及血脂变化，确保长期治疗安全有效。

四、日常注意事项与长期管理建议

此次治疗的成功来之不易，既得益于精准的耐药检测与合理的方案调整，也离不开患者后期依从性的显著提升。在此基础上，提出以下几点长期健康管理建议：

严格遵医嘱服药：切勿自行减量、停药或更改服药时间，维持95%以上的服药依从率是防止再次耐药的关键；
关注体重变化：适度增重反映营养吸收改善和免疫恢复，属积极信号，但若短期内体重快速增长，需警惕脂肪重新分布或代谢综合征风险；
定期体检不可少：除常规HIV相关指标外，应每年筛查糖尿病、心血管疾病、骨密度等慢性并发症；
保持心理健康：可通过心理咨询、互助社群等方式释放压力，避免焦虑抑郁影响治疗信心；
出现异常及时就医：如持续发热、皮疹、恶心呕吐、黄疸等症状，应第一时间就诊排查。

五、临床反思与社会倡导

作为一线医务工作者，我深切体会到每一位HIV感染者背后都有复杂的情感经历与社会困境。这位患者的转变让我尤为感慨：从最初的绝望无助，到如今重拾生活希望，这不仅是医学技术的胜利，更是人文关怀与个体努力的成果。

现有治疗体系的挑战与期待

目前我国广泛应用的一线抗病毒方案虽总体疗效确切，但部分药物存在副作用较明显、耐药屏障偏低等问题，尤其对于生活节奏不稳定、心理负担重的患者而言，容易影响依从性，埋下耐药隐患。而二线药物虽然抗病毒能力强，但药片数量多、服用繁琐、价格相对较高，也可能带来新的依从难题。

因此，迫切期待更多高效、简便、安全性更高的新型抗病毒药物尽快在国内获批上市，并纳入医保报销目录，例如单片复方制剂（STR）、长效注射剂型等，真正实现“治疗即预防”的公共卫生目标。

推动科普下沉，消除歧视根源

艾滋病至今仍是公众误解最多的传染病之一。“谈艾色变”不仅加重患者心理负担，还阻碍高危人群主动检测与早期干预。事实上，随着现代医学的发展，HIV感染早已从“绝症”转变为可防可控的慢性病。只要坚持规范治疗，大多数感染者可以长期存活，预期寿命接近正常人群，也能拥有正常的婚姻、生育与工作权利。

唯有加强基层健康教育，普及科学知识，才能打破偏见壁垒，营造包容、理解的社会环境。愿未来每一个感染者都能无惧 stigma（污名），坦然面对生活，拥抱属于他们的光明未来。