感染性休克的急救处理与临床管理策略

感染性休克是一种由严重感染引发的危重急症，常表现为全身炎症反应综合征（SIRS）合并循环衰竭，导致组织灌注不足和血压显著下降。该病症进展迅速，若不及时干预，可能在数小时内发展为多器官功能障碍综合征（MODS），甚至死亡。因此，早期识别、快速评估和规范化的急救措施至关重要，是提高患者生存率的关键。

早期识别与初步处理

在社区或基层医疗机构中，一旦发现患者出现发热、寒战、意识模糊、皮肤湿冷、尿量减少及血压降低等典型症状，应高度怀疑感染性休克的可能性。此时应立即启动急救流程：首先保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧以改善氧合；其次尽快建立静脉通路，进行快速液体复苏，常用生理盐水或乳酸林格液进行补液，争取在发病最初1小时内完成初步扩容，为后续治疗赢得时间。

同时，必须尽快将患者转运至具备重症监护条件的医院。转运过程中应持续监测生命体征，包括心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压，并做好随时使用升压药物的准备，确保途中安全。

明确感染源与病原学检查

接诊后，医护人员需迅速评估潜在感染来源。常见的感染部位包括肺部（如重症肺炎）、腹腔（如胆囊炎、阑尾穿孔）、泌尿系统（如急性肾盂肾炎）、皮肤软组织（如坏死性筋膜炎）以及导管相关血流感染等。针对不同疑似感染灶，应采集相应的标本进行病原学检测。

关键的实验室检查包括：血培养（建议在不同部位抽取至少两套血样）、尿液分析与培养、痰培养、伤口分泌物培养，必要时进行腰椎穿刺、胸腹水检查或影像学引导下的穿刺抽液。所有标本应在使用抗生素前采集，以保证结果的准确性。

经验性广谱抗生素的应用

在获取病原学证据之前，应根据患者的临床表现、感染部位和当地耐药流行情况，尽早启动经验性抗感染治疗。所选抗生素应覆盖最可能的致病菌，包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌，必要时还需覆盖厌氧菌和真菌。

例如，对于腹部来源的感染，可选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林他唑巴坦）联合甲硝唑；对于医院获得性感染，可能需要加入万古霉素或替考拉宁以覆盖耐药的金黄色葡萄球菌。抗生素应在诊断确立后的“黄金一小时”内给予，延迟用药显著增加死亡风险。

积极容量复苏与血流动力学支持

液体复苏是感染性休克治疗的核心环节。推荐在初始6小时内实施早期目标导向治疗（EGDT），按30mL/kg体重的标准给予晶体液，通常相当于2000–3000mL。常用的液体类型为等渗晶体液，如生理盐水或平衡盐溶液，避免长期大量使用生理盐水以防高氯性代谢性酸中毒。

在补液过程中需密切观察患者的心率、血压、尿量、意识状态及有无肺水肿迹象。若条件允许，应放置中心静脉导管，监测中心静脉压（CVP）和中心静脉血氧饱和度（ScvO₂），指导更精准的容量管理和血管活性药物使用。

升压药物的合理应用

当充分液体复苏后仍存在持续性低血压（收缩压<90mmHg或平均动脉压<65mmHg），应立即开始泵入血管活性药物以维持重要器官灌注。首选去甲肾上腺素，因其能有效收缩外周血管、提升血压并相对保留肾脏血流。

若血压仍难以维持，可联合使用血管加压素或多巴胺作为二线药物；对于心功能受损者，还需考虑加用正性肌力药物如多巴酚丁胺。所有血管活性药物均需通过微泵精确控制输注速度，并持续监测动脉血压和心电变化。

综合支持与后续管理

除上述核心措施外，还需关注患者的酸碱平衡、电解质紊乱、血糖控制和营养支持。必要时进行气管插管和机械通气，保护呼吸功能；对急性肾损伤患者考虑早期连续性肾脏替代治疗（CRRT）。整个治疗过程强调多学科协作，包括急诊科、重症医学科、感染科和临床微生物室的紧密配合。

总之，感染性休克的救治是一项争分夺秒的系统工程，唯有做到早识别、早干预、规范化处理，才能最大程度改善预后，降低病死率。