重症感染患者营养支持策略与临床实践指南

在重症感染患者的综合治疗中，营养支持扮演着至关重要的角色。由于严重感染常导致机体代谢紊乱、免疫功能下降以及组织修复能力减弱，科学合理的营养干预不仅能改善患者的营养状态，还能有效降低并发症发生率，缩短住院时间，提高生存率。因此，临床上普遍提倡对重症感染患者实施早期营养支持，以维持肠道屏障功能、防止细菌移位，并促进康复进程。

早期营养支持的重要性

研究表明，重症感染患者在入院后24至48小时内启动营养支持，有助于维持肠黏膜完整性，减少内毒素释放和全身炎症反应。早期营养不仅能够提供能量和蛋白质，还能调节免疫应答，增强机体对抗感染的能力。对于胃肠功能尚存的患者，优先选择肠内营养（EN）是当前临床共识，因其更符合生理途径，且能有效保护肠道屏障，预防多器官功能障碍综合征（MODS）的发生。

肠内营养的实施原则

对于无法立即耐受足量肠内营养的重症患者，建议采用“低热量起始、逐步递增”的策略。初始阶段可给予每日约10~20 kcal/kg的低热卡喂养，主要以易消化吸收的短肽型或整蛋白型营养制剂为主。随后根据患者的胃肠道耐受情况，如腹胀、腹泻、呕吐等症状的变化，逐步增加输注速度和总热量摄入，最终达到目标能量需求（通常为25~30 kcal/kg/天）。

喂养不耐受的监测与处理

在实施肠内营养过程中，部分患者可能出现喂养不耐受现象，表现为胃潴留、反流、误吸等风险升高。对此，医护人员需定期监测胃残余量（GRV），一般每4~6小时检测一次，若连续两次测得GRV超过250~500 mL，则提示可能存在胃排空障碍。此时应考虑减慢或暂停输注，并评估是否需要调整体位、使用促胃肠动力药物，或改用幽门后喂养方式。

幽门后喂养的应用场景

对于存在高误吸风险或明确胃排空障碍的患者，推荐留置鼻空肠管进行幽门后喂养。该方法可绕过胃部直接将营养液输送至空肠，显著降低反流和吸入性肺炎的发生率。尤其适用于机械通气、颅脑损伤、重症胰腺炎及腹部术后患者。虽然置管操作相对复杂，但其在提升营养支持安全性和有效性方面具有明显优势。

肠外营养的适应症与实施要点

当患者因消化道穿孔、肠梗阻、严重休克导致肠道功能衰竭，或其他原因完全无法耐受肠内营养时，必须转为全肠外营养（TPN）。肠外营养通过中心静脉或外周静脉途径，将含有全面营养成分的混合液输入体内，确保机体获得足够的能量和必需营养素。

静脉营养的主要组成

静脉营养液通常由三大宏量营养素构成：葡萄糖提供基础能量来源，脂肪乳剂用于补充必需脂肪酸并提高能量密度，氨基酸溶液则负责满足蛋白质合成需求，预防肌肉消耗。此外，配方中还需添加电解质、维生素、微量元素和液体量，以实现个体化精准营养支持。多数情况下，长期肠外营养需经深静脉导管（如PICC或中心静脉置管）输注，以避免静脉炎和渗透压损伤。

营养支持的多学科协作管理

重症感染患者的营养治疗是一项系统工程，涉及重症医学科、临床营养师、药剂科、护理团队等多学科协作。制定营养方案前应进行全面评估，包括营养风险筛查（如NRS-2002评分）、肝肾功能、血糖水平及感染控制状况。治疗过程中需动态监测血清白蛋白、前白蛋白、电解质、血糖及体重变化，及时调整营养供给方案，确保安全有效。

综上所述，针对重症感染患者的营养支持应遵循“肠内优先、循序渐进、个体化定制”的原则，结合患者具体病情灵活选择肠内或肠外营养路径。通过科学规范的营养干预，不仅可以改善患者预后，还能提升整体治疗质量，是现代重症医学不可或缺的重要组成部分。