小儿感染性休克的综合治疗策略与临床管理

小儿感染性休克是一种由严重感染引发的危重临床综合征，常表现为全身组织灌注不足、多器官功能障碍，甚至导致死亡。由于儿童免疫系统尚未发育完善，病情进展迅速，因此早期识别和及时干预至关重要。本文将系统介绍小儿感染性休克的治疗原则与具体措施，以期为临床医生提供参考。

1. 液体复苏：治疗的基础与关键

液体复苏是治疗小儿感染性休克的首要步骤，也是逆转病情、降低病死率的核心手段。在确诊或高度怀疑感染性休克时，应立即启动快速补液程序。通常首选等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液），初始剂量建议为20 mL/kg，在5–10分钟内快速静脉输注，并根据患儿反应重复给予，总剂量可能需达到60 mL/kg甚至更高。

在条件允许的情况下，应尽早建立中心静脉通路，以便更准确地监测中心静脉压（CVP）和进行后续治疗。同时，密切观察心率、血压、尿量、毛细血管再充盈时间等指标，评估液体复苏效果，避免容量过负荷导致肺水肿等并发症。

2. 血管活性药物的应用

当经过充分液体复苏后，患儿仍存在持续低血压或组织灌注不良（如四肢湿冷、意识改变、少尿等），则需考虑使用血管活性药物来维持有效循环。常用的药物包括多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素，其选择应基于患儿的血流动力学状态。

常用血管活性药物特点：

多巴胺：适用于轻中度低血压患儿，具有剂量依赖性作用，低剂量可增加肾血流，高剂量则增强心肌收缩力和升高血压。

肾上腺素：常用于心输出量显著降低的情况，尤其在冷休克类型中效果较好，但可能增加乳酸水平和心肌耗氧。

去甲肾上腺素：主要用于外周血管阻力显著下降的暖休克类型，能有效提升血压并改善组织灌注，是目前指南推荐的一线升压药之一。

药物应通过专用静脉通道持续泵入，并根据血压和灌注情况动态调整剂量，同时建议结合有创血压监测和血气分析进行个体化治疗。

3. 控制感染源与合理抗感染治疗

控制感染是治疗感染性休克的根本。一旦怀疑感染性休克，应在1小时内尽早经验性使用广谱抗生素，覆盖可能的致病菌，包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。随后根据血培养、脑脊液、尿液等病原学检查结果调整抗生素方案，实现精准治疗。

此外，必须积极寻找并清除感染灶，如引流脓肿、移除感染导管、清创坏死组织等。对于某些特定病因（如化脓性脑膜炎、坏死性小肠结肠炎），外科干预可能是挽救生命的关键。

4. 肾上腺皮质激素的合理使用

对于液体复苏无效且依赖大剂量血管活性药物的难治性休克患儿，可考虑使用糖皮质激素辅助治疗。常用药物为氢化可的松，剂量一般为每日50–100 mg/m²，分次静脉给药。其机制在于改善血管对儿茶酚胺的反应性，减轻炎症反应，稳定细胞膜功能。

需要注意的是，激素并非所有患儿的常规用药，仅推荐用于肾上腺功能相对不全或休克难以纠正的特定情况，并需警惕长期使用带来的免疫抑制和血糖波动等副作用。

5. 纠正凝血功能障碍

感染性休克常伴随弥散性血管内凝血（DIC），表现为出血倾向与微血栓形成并存。治疗上应根据凝血功能检查（如PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体）结果，针对性补充凝血因子。例如输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板，必要时使用抗凝疗法（如低分子肝素）以阻止凝血 cascade 的过度激活。

同时密切监测出血征象，保护重要脏器免受微循环障碍损害，预防多器官功能衰竭的发生。

6. 多器官功能支持与内环境稳定

在治疗过程中，必须重视各器官系统的功能支持。保证充足氧供是基本要求，可通过鼻导管、面罩吸氧，严重者需机械通气以维持氧合和二氧化碳排出。呼吸支持不仅能减轻呼吸肌负担，还可发挥一定的代偿作用，改善酸中毒。

维持水电解质平衡和酸碱稳态同样重要，定期检测血钠、钾、钙、血糖等指标，及时纠正低血糖或高血糖、低钙血症等问题。营养支持也不容忽视，早期可采用肠内或肠外营养方式，确保能量供给，促进组织修复和免疫功能恢复。

此外，还需关注肾脏功能，必要时进行连续性肾脏替代治疗（CRRT），清除炎症介质，调节容量负荷，稳定内环境。

总之，小儿感染性休克的治疗是一项复杂而系统的工程，强调“早识别、早干预、综合管理”的原则。通过液体复苏、血管活性药物支持、抗感染治疗、激素应用、凝血调控及多器官保护等多维度协同，才能最大限度提高救治成功率，改善患儿预后。