门静脉高压致上消化道出血的内镜治疗策略与综合管理

门静脉高压性上消化道出血的临床特点

门静脉高压性上消化道出血，又称食管胃底静脉曲张破裂出血，是肝硬化患者常见的严重并发症之一。由于肝脏结构异常导致门静脉系统压力持续升高，进而引发食管和胃底静脉代偿性扩张、迂曲，最终可能因血管壁变薄或外力刺激而发生破裂，造成突发性、大量呕血或黑便。该病症起病急骤、出血速度快、失血量大，若不及时干预，极易引发失血性休克甚至多器官功能衰竭，死亡率高达20%以上，是消化内科及急诊科重点防控的危重症之一。

内镜治疗在止血中的核心地位

随着内镜技术的发展，内镜下止血已成为门静脉高压性上消化道出血的首选干预手段。其优势在于能够直观评估出血部位、判断曲张静脉的形态与风险等级，并实施精准治疗。目前临床上广泛应用的内镜治疗方法包括：内镜下硬化剂注射术（EIS），通过向曲张静脉内注射聚桂醇等硬化剂，促使血管闭塞；内镜下套扎术（EVL），利用橡皮圈套扎器对曲张静脉进行结扎，阻断血流；组织胶注射术（如氰基丙烯酸酯注射），适用于胃底静脉曲张出血，可快速封闭破口；以及钛夹夹闭法，用于局部活动性渗血点的机械封闭。这些方法可根据患者具体情况单独使用，也可联合应用以提高止血成功率。

多种内镜技术的联合应用优势

对于复杂或广泛性静脉曲张出血，单一疗法往往难以完全控制病情。例如，在食管静脉曲张合并胃底静脉曲张的情况下，常采用“套扎+组织胶注射”的序贯治疗模式：先对食管段进行套扎，再对胃底曲张静脉行超声内镜引导下的精准组织胶注射。这种多模态联合策略不仅能有效止血，还能降低再出血风险，显著改善患者预后。此外，近年来发展起来的内镜下静脉曲张精准断流术（ESVD）也逐步应用于临床，进一步提升了治疗的靶向性和安全性。

内镜治疗失败后的进阶处理方案

尽管内镜治疗效果显著，但仍有一部分患者在初次治疗后仍无法有效止血或出现早期再出血。此时应迅速启动二级干预措施。血管介入治疗中的经导管动脉栓塞术（TAE）可通过数字减影血管造影（DSA）定位出血血管并实施栓塞，达到止血目的。更为常用且疗效确切的是经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），该技术通过在肝内建立门静脉与肝静脉之间的分流通道，显著降低门静脉压力，从根本上缓解出血诱因。TIPS尤其适用于反复出血、药物及内镜治疗无效的高危患者。

外科手术作为最后防线

当上述所有微创手段均告失效，或患者存在严重肝功能失代偿、不适合接受TIPS时，外科手术成为挽救生命的最终选择。常见术式包括门奇静脉断流术、脾切除加贲门周围血管离断术（如Hassab手术）以及门腔静脉分流术等。虽然手术创伤较大、围术期风险高，但在特定人群中仍具有不可替代的价值。术后需密切监测肝功能变化，预防肝性脑病等严重并发症。

综合治疗：药物与内镜协同增效

内镜治疗并非孤立进行，必须与系统的内科支持治疗相结合才能发挥最佳效果。在急性期，应立即给予强效降门脉压药物，如生长抑素及其类似物奥曲肽，通过收缩内脏血管降低门静脉流量；同时联用质子泵抑制剂（PPI）等制酸剂，维持胃内pH值＞6，减少胃酸对创面的侵蚀，促进凝血稳定。此外，积极补液、输血纠正贫血与低血容量，预防感染，保护肝功能，也是整体治疗链条中不可或缺的一环。

预防再出血与长期随访管理

首次出血后的1~2年内，再出血风险高达60%，因此二级预防至关重要。除定期复查胃镜评估静脉曲张复发情况外，建议长期服用非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔、卡维地洛）以持续降低门脉压力。对于适合的患者，还可考虑择期行TIPS以实现长期分流减压。生活方式方面，应避免饮酒、进食粗糙食物，保持大便通畅，防止腹压骤增诱发破裂。建立个体化的随访档案，有助于动态调整治疗方案，延长生存时间，提升生活质量。