原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的鉴别诊断要点及临床特征分析

腹膜炎是临床上常见的急腹症之一，指腹腔内壁层或脏层腹膜发生的急性或慢性炎症反应。患者通常表现为剧烈腹痛、腹部压痛、反跳痛以及腹肌紧张等典型体征，触诊时可出现明显的拒按现象，即患者会因疼痛而本能地推开检查者的手。根据发病机制和病因来源的不同，腹膜炎主要分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎两大类。准确区分二者对于指导治疗方案、判断预后具有重要意义。

原发性腹膜炎的病因与临床特点

原发性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP）是指在没有明确腹腔内感染源的情况下，细菌通过血行、淋巴途径或肠道细菌移位直接进入腹腔引发的感染。该类型多见于肝硬化失代偿期合并大量腹水的患者。由于肝功能严重受损，导致机体免疫防御能力下降，同时门静脉高压引起胃肠道黏膜充血水肿，通透性显著增加，使得肠道内的细菌（尤其是革兰阴性菌）易于穿过肠壁进入腹腔，从而诱发感染。

常见致病菌与临床表现

原发性腹膜炎最常见的致病菌为大肠杆菌（Escherichia coli），其次包括克雷伯菌属、肠球菌等。患者常表现为突发性发热、腹痛加剧、腹胀明显、腹水量短期内迅速增多，部分病例还可伴有恶心、呕吐、意识障碍甚至肝性脑病的表现。实验室检查可见腹水白细胞计数升高（通常＞500×10⁶/L），以中性粒细胞为主，腹水培养可能阳性。

治疗原则与注意事项

针对原发性腹膜炎，应尽早启动抗生素治疗，首选覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物，如第三代头孢类（如头孢曲松、头孢噻肟），并根据药敏结果调整用药。治疗需足疗程进行，避免复发。此外，还应积极处理基础疾病，如改善肝功能、控制腹水、预防肾功能损害等，必要时联合使用白蛋白以减少并发症风险。

继发性腹膜炎的发生机制与高危因素

继发性腹膜炎是由腹腔内某一脏器发生穿孔、破裂或严重感染后，内容物（如消化液、粪便、胆汁、细菌等）泄漏至腹腔所引起的继发性感染。其本质是一种由局部病变扩散导致的弥漫性或局限性腹膜炎症，属于外科急症，往往需要手术干预才能有效控制病情。

常见病因与病理过程

引起继发性腹膜炎的常见原因包括：胃或十二指肠溃疡穿孔、小肠或结肠穿孔（如肿瘤、憩室炎所致）、急性阑尾炎进展至穿孔阶段、胆囊炎并发胆囊坏疽穿孔、胰腺炎继发感染、外伤性脏器破裂等。一旦穿孔发生，胃酸、胆汁、肠内容物及大量细菌迅速进入腹腔，刺激腹膜产生强烈的炎症反应，导致剧烈腹痛、板状腹、全身中毒症状等。

炎症扩散形式与临床转归

继发性腹膜炎的发展速度较快，若未及时处理，可迅速由局限性炎症发展为弥漫性腹膜炎，影响全腹区域，引发脓毒血症、感染性休克乃至多器官功能衰竭。但在某些情况下，机体可通过大网膜的包裹作用将感染局限化，形成局限性脓肿或炎性包块，例如阑尾周围脓肿或膈下脓肿。尽管如此，多数患者仍需通过手术清除感染源、修补穿孔部位，并配合充分引流和抗感染治疗。

原发性与继发性腹膜炎的关键鉴别点

两者的核心区别在于是否存在明确的腹腔内感染源头。原发性腹膜炎无明确穿孔或破裂病灶，多继发于肝硬化腹水；而继发性腹膜炎必有原发疾病基础，如脏器穿孔、梗阻、创伤等。从临床表现上看，继发性腹膜炎起病更急骤，腹膜刺激征更为显著，且常伴随休克等严重全身反应；而原发性腹膜炎症状相对隐匿，初期可能仅表现为低热和腹胀加重。

辅助检查方面，影像学（如腹部CT）有助于发现空腔脏器穿孔、腹腔积气或脓肿形成，支持继发性腹膜炎诊断；而腹水分析在原发性腹膜炎中更具诊断价值。此外，继发性腹膜炎通常需要外科手术治疗，而原发性腹膜炎以药物治疗为主。

综上所述，正确识别原发性与继发性腹膜炎的病因、临床特征及发展规律，不仅有助于早期诊断，还能为制定个体化治疗策略提供依据，从而显著改善患者预后，降低死亡率。