甲状腺病理活检全解析：原理、流程、适用情况及临床意义

为什么甲状腺疾病需要病理活检？

甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈持续上升趋势，尤其在女性群体中更为高发。当患者出现颈部肿胀、吞咽不适、声音嘶哑或体检发现甲状腺异常时，医生通常会启动规范化的筛查路径。其中，高频彩色多普勒超声（B超）作为首选无创检查手段，可清晰显示甲状腺的大小、形态、血流分布以及是否存在结节。更重要的是，B超不仅能识别结节的存在，还能通过TI-RADS（甲状腺影像报告与数据系统）评分，对结节的良恶性风险进行分级评估——包括结节边界是否清晰、内部回声是否均匀、有无微钙化、纵横比是否＞1等关键征象。

哪些情况下必须考虑穿刺活检？

并非所有甲状腺结节都需要立即活检。根据《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南（2023版）》，当结节满足以下任一条件时，建议行细针穿刺细胞学检查（FNA）：直径≥1cm且TI-RADS≥4a类；直径＜1cm但伴有可疑恶性超声特征（如微钙化、边缘不规则、纵横比＞1）；或存在颈部淋巴结异常、头颈部放射线暴露史、甲状腺癌家族史等高危因素。此时，B超引导下的精准穿刺不仅能提升取材成功率，还可显著降低假阴性率，为后续诊疗提供可靠依据。

细针穿刺 vs 粗针穿刺：两种技术如何选择？

目前临床常用的甲状腺活检方式主要包括细针穿刺细胞学检查（FNA）和粗针穿刺组织学检查（CNB）。FNA操作简便、创伤小、并发症少，适用于绝大多数结节，其核心在于获取单层或小团脱落细胞，由病理科医生在显微镜下观察细胞核形态、排列结构及异型性，进而判断良恶性。而CNB则通过稍粗的穿刺针获取微小组织条，保留了更完整的组织架构，特别适用于FNA结果不明确（如Bethesda III类“意义不明”或IV类“滤泡性肿瘤”）的病例，或怀疑淋巴瘤、未分化癌等特殊类型时。需注意的是，CNB虽能提供更丰富的组织学信息，但操作难度略高，对穿刺者经验要求更高，且存在轻微出血、局部淤青等风险。

滤泡性病变为何难以单靠穿刺确诊？

甲状腺滤泡性肿瘤（包括滤泡性腺瘤与滤泡癌）是临床上最具诊断挑战性的类型之一。其根本难点在于：良恶性鉴别不依赖于细胞异型性，而取决于是否存在包膜侵犯或血管浸润——这两项关键指标必须在完整切除标本的连续切片中，由经验丰富的病理医师全面评估包膜完整性、肿瘤与周围甲状腺组织的界面关系、以及血管腔内是否有癌栓。而穿刺所获样本量极其有限，无法覆盖整个包膜区域，也难以判断是否存在微小范围的血管侵犯。因此，即便CNB提示“滤泡性肿瘤”，最终确诊仍需依靠术后石蜡切片的全面病理分析。这也是为何部分患者在穿刺后仍需接受手术治疗的重要原因。

活检后的结果解读与后续管理策略

甲状腺穿刺结果通常采用国际通用的Bethesda系统进行六分类报告，从I类（非诊断性）到VI类（恶性），每一类均对应明确的临床处理建议。例如，Bethesda IV类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）建议行诊断性甲状腺叶切除；V类（可疑恶性）则推荐全甲状腺切除或密切随访；而VI类（恶性）需结合影像学、甲状腺功能及患者意愿制定个体化手术方案。值得注意的是，随着分子检测技术的发展，BRAF、RAS、RET/PTC等基因突变分析已逐步应用于FNA洗脱液或组织样本中，可进一步提升诊断敏感性与特异性，尤其对Bethesda III/IV类病例具有重要补充价值。