ERCP术后常见并发症全面解析：风险识别与科学应对策略

引言：深入认识ERCP操作的安全边界

逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，简称ERCP）作为诊断与治疗胆胰系统疾病的重要微创技术，虽已广泛应用并持续优化，但其侵入性操作特性仍伴随一定比例的围术期并发症。准确识别、科学评估及及时干预各类潜在风险，是保障患者安全、提升诊疗质量的关键环节。本文系统梳理ERCP术后四大核心并发症——急性胰腺炎、消化道出血、胆管感染（胆管炎）及消化道穿孔的发生机制、临床特征、危险因素与分级处理方案，助力临床医生与患者建立更全面的风险认知体系。

一、ERCP术后急性胰腺炎：最常见且需高度警惕的并发症

发病率与临床分型

据统计，ERCP术后急性胰腺炎（PEP）总体发生率约为1%–7%，在所有并发症中位居首位。其中约85%为轻中度胰腺炎，经禁食、补液、抑酶及镇痛等保守治疗后多可于3–5天内缓解；约10%–15%进展为中重度甚至重症急性胰腺炎，表现为持续高热、剧烈腹痛、器官功能障碍（如肾衰竭、呼吸窘迫），严重者可继发胰腺坏死、脓毒症或多器官衰竭，病死率显著升高。

高危因素与预防要点

诱发PEP的因素具有多维性：患者层面包括女性、年轻（<50岁）、既往PEP史、Oddi括约肌功能障碍、胰管显影等；操作层面涉及反复胰管插管、导丝误入、胰管内注射造影剂过量或压力过高、预切开术应用等。目前指南推荐采用胰管支架置入、直肠给予非甾体抗炎药（如吲哚美辛栓）等一级预防措施，并强调术前充分评估与个体化操作策略的重要性。

二、术中及术后消化道出血：从可控性渗血到危及生命的活动性失血

出血类型与发生场景

ERCP相关出血可分为即刻性（术中）与迟发性（术后24–72小时甚至1周内）。前者多见于乳头括约肌切开术（EST）或乳头球囊扩张术（EPBD）过程中血管损伤；后者则常因凝血痂脱落、局部组织缺血坏死或抗凝/抗血小板药物影响所致。整体出血发生率约1%–3%，其中需临床干预者约占0.5%–1.2%。

阶梯化止血策略

术中少量渗血通常可通过电凝、氩离子凝固术（APC）或局部喷洒肾上腺素稀释液控制；若出现动脉性喷射状大出血且内镜下无法有效止血，则需紧急中转外科手术。对于术后迟发性活动性出血，首选再次内镜探查联合热活检钳、金属夹或止血粉（Hemospray®）精准止血；若内镜失败或出血量大伴血流动力学不稳定，应及时启动放射介入栓塞治疗或外科干预，避免延误抢救时机。

三、ERCP术后胆管炎：引流不畅引发的感染性急症

发病机制与流行病学特征

术后急性胆管炎发生率约为0.5%–1.0%，主要源于胆道引流不充分——如结石残留、支架堵塞、狭窄未充分扩张或胆汁淤积导致细菌过度繁殖。常见致病菌包括大肠埃希菌、克雷伯菌属及肠球菌等革兰阴性菌。典型“Charcot三联征”（腹痛、寒战高热、黄疸）提示病情进展，部分老年或免疫抑制患者症状隐匿，仅表现为精神萎靡或低血压，易被漏诊。

规范化抗感染与再干预路径

初始治疗强调经验性广谱抗生素覆盖（如哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类），同时积极改善胆道引流：对支架移位或堵塞者可行ERCP下更换支架或置入鼻胆管（ENBD）外引流；对结石残留者需行取石或碎石处理；若内镜治疗失败或患者病情危重，需考虑经皮经肝胆管引流（PTCD）以快速减压控感。规范化的多学科协作（MDT）可显著降低复发率与死亡风险。

四、消化道穿孔：罕见但后果严重的结构性损伤

解剖基础与损伤类型

ERCP相关穿孔总体发生率较低（0.3%–0.6%），但一旦发生，病死率可达5%–15%。根据解剖部位可分为四类：十二指肠乳头区穿孔（最常见）、十二指肠壁穿孔、胆总管穿孔及咽部/食管穿孔。诱因包括括约肌切开过深、球囊扩张压力失控、内镜操作粗暴、患者存在十二指肠憩室或既往腹部手术粘连等解剖变异。

个体化治疗决策树

穿孔管理强调“早识别、准评估、分层治”：微小穿孔（<5mm）且无明显腹膜刺激征、无气腹征象者，可严格禁食、静脉抗感染、胃肠减压并密切监测生命体征，部分病例可成功实现自愈；中等穿孔（5–15mm）建议内镜下金属夹或OTSC吻合夹闭合；而较大穿孔、游离性气腹、腹腔感染或合并休克者，必须立即启动外科会诊，行腹腔镜探查或开腹修补术，必要时联合引流与营养支持，以最大限度降低并发症死亡率。

结语：构建ERCP安全闭环管理体系

ERCP作为高价值介入技术，其安全性提升依赖于术前精准评估、术中精细操作、术后严密监护与多学科快速响应机制的协同落地。随着高清内镜、数字导航、人工智能辅助插管及新型止血/封堵材料的持续迭代，ERCP并发症发生率正逐步下降。但医务人员仍需保持高度警觉，将并发症防治理念贯穿于全流程管理之中，真正实现“以患者为中心”的高质量内镜诊疗服务目标。