急性胰腺炎的规范化诊疗方案与多学科综合管理策略
急性胰腺炎的治疗原则与整体管理思路
急性胰腺炎是一种起病急、进展快、临床表现多样且潜在风险较高的消化系统急症。其治疗并非“一刀切”，而是依据疾病严重程度（轻型、中型、重症）、病因（胆源性、酒精性、高脂血症性、药物相关性等）及并发症情况，实施个体化、阶梯式、多学科协同的规范化诊疗路径。核心治疗目标包括：有效抑制胰酶过度激活与胰液异常分泌、维持重要器官灌注与功能稳定、预防局部及全身感染、阻断炎症级联反应向SIRS（全身炎症反应综合征）或MODS（多器官功能障碍综合征）进展，并最大程度促进胰腺组织自我修复。对于绝大多数轻中度患者，保守治疗即可实现良好预后；而重症患者则需在ICU监护下启动强化支持治疗，并适时评估外科或微创介入干预指征。
非手术治疗的核心措施与循证依据
现代急性胰腺炎的非手术治疗已形成以“早期复苏—器官支持—病因控制—营养干预”为主线的完整体系，强调时效性与精准性：
1. 严格禁食与胃肠减压：为胰腺“按下暂停键”
发病初期（通常前48–72小时）必须严格禁食禁水，并常规留置鼻胃管进行持续胃肠减压。此举不仅能显著降低迷走神经兴奋性、减少促胰液素与胆囊收缩素释放，从而从源头抑制胰液分泌，还可缓解因肠麻痹导致的腹胀、恶心、呕吐等症状，减轻十二指肠乳头区压力，防止胆汁反流入胰管诱发继发损伤。胃肠减压效果可通过腹胀缓解程度、胃液引流量及pH值动态监测进行评估。
2. 药物抑制胰液分泌：生长抑素及其类似物的关键作用
生长抑素（如奥曲肽）是目前临床首选的强效胰液分泌抑制剂，它通过与胰腺D2受体结合，直接抑制腺泡细胞分泌胰蛋白酶原、淀粉酶及脂肪酶，同时减少内脏血流、降低胰管内压。相较于传统抗胆碱药，其靶向性强、不良反应少，尤其适用于高淀粉酶血症明显或伴有明显腹痛的患者。用药时机宜早（确诊后24小时内），疗程一般为3–5天，根据血清淀粉酶、CRP及影像学变化动态调整。
3. 科学镇痛与解痉：兼顾疗效与安全性
疼痛是急性胰腺炎最突出症状，需及时干预以改善患者舒适度并降低应激反应。推荐首选弱阿片类药物如曲马多或羟考酮，联合非甾体抗炎药（NSAIDs）增强镇痛效果；避免单独使用吗啡（可能引起Oddi括约肌痉挛加重病情）。解痉方面，山莨菪碱（654-2）较阿托品更安全，因其对心率影响小、口干等副作用轻，可有效松弛十二指肠及壶腹部平滑肌，缓解胆胰管共同通道梗阻所致绞痛。镇痛效果应以VAS评分≤3分为达标标准。
4. 强化液体复苏：抢救生命的第一道防线
早期（首24小时）积极液体复苏是防治急性肾损伤、休克及胰腺灌注不足的关键。推荐采用晶体液（如乳酸钠林格氏液或平衡盐溶液）进行目标导向治疗：初始速率可达5–10 mL/kg/h，随后根据中心静脉压（CVP）、尿量（目标≥0.5 mL/kg/h）、血乳酸水平、 hematocrit变化及BUN/Scr比值动态滴定。研究证实，适度水化可稀释胰管内高浓度酶原、改善微循环、减少坏死面积，但需警惕液体过负荷引发肺水肿或腹腔间隔室综合征（ACS）。
5. 抗感染策略：精准预防，合理升级
并非所有患者均需常规抗生素，仅推荐用于明确感染证据（如CT证实胰周脓肿、血培养阳性、体温＞38.5℃伴WBC＞16×10⁹/L）或存在高危因素者（如APACHE II＞8分、CRP＞150 mg/L、CTSI评分≥7）。首选广谱覆盖革兰阴性菌及厌氧菌的联合方案，如哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑，或厄他培南单药治疗。不推荐预防性长期使用抗生素，以免诱导耐药菌定植。真菌感染（尤其是念珠菌）在长期广谱抗菌治疗后需高度警惕，必要时加用氟康唑或棘白菌素类药物。
6. 中西医协同治疗：复方清胰汤的现代应用价值
在规范西医治疗基础上，中医药辨证施治展现出独特优势。复方清胰汤（含柴胡、黄芩、白芍、延胡索、木香、大黄等）经胃管注入，具有疏肝利胆、清热解毒、活血化瘀、通腑泄浊之功。临床研究表明，其可显著缩短腹痛缓解时间、促进肠鸣音恢复、改善排便功能、降低腹腔内压，并调节肠道菌群结构，减少细菌易位风险。现代药理证实，大黄蒽醌类成分可抑制NF-κB通路，下调TNF-α、IL-6等促炎因子表达，从分子层面干预炎症瀑布反应。
手术与微创介入治疗：重症患者的救命选择
当患者出现持续器官衰竭（＞48小时）、感染性胰腺坏死（IPN）、包裹性坏死合并脓毒症、或腹腔间隔室综合征等危重情况时，需由肝胆胰外科、重症医学科、放射介入科及消化内镜中心组成的MDT团队共同决策干预时机与方式。传统开腹坏死组织清除术虽彻底，但创伤大、并发症多；目前更推崇“step-up”升阶策略：即先尝试经皮穿刺置管引流（PCD）控制感染源，待坏死组织液化充分（通常2–4周后）再行微创视频辅助腹膜后清创（VARD）或内镜经自然腔道清创（ENPD）。该模式显著降低死亡率（从25%降至12%）、减少胰瘘发生率，并提升术后生活质量。
康复期管理与长期随访：防治复发的关键环节
出院后需启动系统化二级预防：明确并根除病因（如择期行胆囊切除术、严格戒酒、控制血脂至LDL-C＜1.8 mmol/L）、规律复查腹部超声或MRI/MRCP评估胰腺结构与导管形态、监测血糖及胰腺外分泌功能（如粪弹力蛋白酶检测）。建议患者加入医院胰腺疾病随访门诊，接受营养师指导的低脂、高蛋白、易消化饮食方案，并学习识别腹痛、发热、黄疸等复发预警信号，确保早发现、早干预，真正实现从“治病”到“治未病”的转变。