多发性胆囊结石患者是否适合保胆取石？临床现状与科学决策指南

保胆取石在多发性胆结石治疗中的可行性分析

临床上，针对多发性胆囊结石（即胆囊内存在两枚及以上结石），从纯技术操作角度而言，确实存在实施保胆取石手术的可能。现代微创技术如腹腔镜联合胆道镜、经皮胆囊穿刺软硬镜联合取石等手段，已使保留胆囊结构的同时清除结石成为现实。然而必须明确指出：此类术式仅解决了“结石存在”这一表象问题，并未干预胆汁代谢异常、胆囊动力障碍、胆固醇结晶析出失衡等根本致病机制。因此，术后结石复发率居高不下，多项随访研究显示，1年内复发率可达30%–50%，3年复发率甚至突破70%，远高于胆囊切除术近乎零复发的长期疗效。

保胆取石潜在风险不容忽视：复发、癌变与功能恶化

更值得警惕的是，反复发作的胆囊炎症及结石刺激，会持续损伤胆囊黏膜上皮，诱发慢性萎缩性胆囊炎、胆囊壁纤维化乃至肠化生等癌前病变。流行病学数据显示，胆囊结石患者罹患胆囊癌的风险是健康人群的10–20倍；而保胆术后若未能有效控制结石再生与炎症进展，其胆囊癌变风险并未降低，反而因长期带石存留而持续累积。此外，部分患者术后出现胆囊排空障碍、Oddi括约肌功能紊乱、继发性胆总管结石等并发症，进一步加重肝胆系统负担，严重影响生活质量。

无症状多发结石患者的个体化管理策略

对于影像学检查偶然发现的多发性胆囊结石，但无腹痛、发热、黄疸、消化不良等任何临床症状者，若经超声、MRCP或HIDA核素扫描证实胆囊收缩功能良好（餐后胆囊排空率＞35%）、胆囊形态规则、壁不增厚、无息肉样病变，目前国内外主流指南（如美国胃肠病学会ACG、欧洲肝病学会EASL）均建议采取“观察等待”策略，无需预防性手术。定期每6–12个月复查腹部超声及肝功能，动态评估胆囊功能演变，是更为理性、安全且符合卫生经济学原则的选择。

当前医学界对保胆取石的共识与争议焦点

尽管少数医疗机构仍开展保胆取石术，但该术式在循证医学层面缺乏高质量证据支持。截至目前，尚无一项设计严谨的多中心随机对照试验（RCT）证实保胆取石在远期生存率、生活质量改善、再手术率或并发症发生率等方面优于经典腹腔镜胆囊切除术（LC）。相反，包括中华医学会外科学分会胆道外科学组在内的权威学术组织，在《胆囊良性疾病外科治疗专家共识（2023版）》中明确指出：“保胆取石缺乏充分循证依据，不推荐作为常规术式；仅限于极少数严格筛选的年轻患者，在充分知情同意并签署详细风险告知书的前提下，作为探索性治疗尝试。”

患者教育与知情决策的关键环节

值得注意的是，许多患者对保胆取石存在认知误区，误以为“保留器官=更好”，却忽视了术后需长期服药调控胆汁成分、频繁复查影像学、承担高复发再手术风险等现实问题。医生有责任向患者全面告知：保胆术后仍需终身随访；一旦出现右上腹隐痛、饱胀、厌油等症状，往往提示胆囊功能已实质性受损；此时再行胆囊切除，手术难度与并发症风险将显著升高。因此，是否选择保胆，绝非单纯技术判断，而是融合影像评估、功能检测、病理风险分层及患者意愿的综合决策过程。

明确手术指征：何时必须果断切除胆囊？

当多发性胆囊结石合并以下任一情况时，腹腔镜胆囊切除术应作为首选标准治疗方案：反复发作胆绞痛或急性胆囊炎（≥2次/年）；胆囊壁明显增厚（＞4mm）或呈“双边征”；胆囊体积缩小、收缩功能丧失（HIDA扫描EF＜30%）；合并胆囊息肉＞10mm或基底宽广；影像提示胆囊充满型结石、瓷化胆囊、胆囊颈嵌顿结石；或患者存在糖尿病、免疫抑制状态等高危因素。此时，及时切除病变胆囊不仅是解除症状的根本手段，更是阻断癌变进程、保障长期健康的核心干预措施。