胰腺神经内分泌肿瘤（pNETs）的规范化外科切除策略与个体化治疗方案解析

胰腺神经内分泌肿瘤的基本特征与手术必要性

胰腺神经内分泌肿瘤（Pancreatic Neuroendocrine Tumors, pNETs）是一类起源于胰腺内分泌细胞的少见但日益受关注的异质性肿瘤，占所有胰腺肿瘤的3%–5%，其生物学行为跨度极大——从生长缓慢、长期无症状的良性病变，到高度侵袭、易发生肝转移的恶性肿瘤。由于胰腺本身属于腹膜后位器官，解剖位置深在、毗邻重要血管及消化管道，且早期缺乏典型临床表现，多数患者确诊时已形成局部占位或出现功能性激素分泌症状（如胰岛素瘤所致低血糖、胃泌素瘤引发Zollinger-Ellison综合征等）。因此，以外科手术为核心的根治性治疗仍是目前唯一可能实现长期无病生存甚至治愈的核心手段，尤其对于局限性、可切除的pNETs而言，及时、精准的手术干预具有不可替代的临床价值。

微创与开放手术并重：基于肿瘤位置与大小的术式选择

随着腔镜技术、机器人辅助手术及术中影像导航系统的持续进步，pNETs的外科治疗已迈入“精准化、微创化、功能保留化”新阶段。对于直径≤2 cm、位置相对表浅（如胰体尾部浅层、胰颈前上缘）、无周围组织浸润征象的肿瘤，首选腹腔镜下局部剜除术（Enucleation）或腹腔镜胰体尾切除术（Laparoscopic Distal Pancreatectomy），创伤小、恢复快、胰腺内分泌及外分泌功能保留率高。而针对位于胰头深部、紧邻门静脉-肠系膜上静脉汇合区、或肿瘤直径＞4 cm、伴可疑淋巴结转移者，则需综合评估后选择开腹胰十二指肠切除术（Whipple手术）等根治性术式，以确保足够的阴性切缘（R0切除）和系统性淋巴结清扫。

特殊解剖区域的精细化处理：胰头交界区pNETs的手术策略

当肿瘤定位于胆总管、主胰管与十二指肠降部交汇形成的“胰头三角区”时，手术决策尤为关键。该区域结构密集、空间狭小，传统Whipple术虽能彻底清除病灶，但创伤大、术后并发症（如胰瘘、胆瘘、胃排空延迟）发生率显著升高。近年来，保留十二指肠的胰头切除术（Duodenum-Preserving Pancreatic Head Resection, DPPHR）已成为此类局限性良性或低度恶性pNETs的优选方案——通过精细分离胰头实质，完整剔除肿瘤并最大限度保留十二指肠、胆总管下段及胃幽门功能，既保障根治效果，又显著提升患者术后生活质量。术中需联合术中超声及神经电生理监测，精准识别并保护胆总管、主胰管及周围自主神经丛。

恶性pNETs的扩大根治原则与多学科协同管理

若术前影像学（增强MRI+生长抑素受体显像如68Ga-DOTATATE PET/CT）或术中快速病理提示肿瘤具备明确恶性特征（如Ki-67指数＞10%、核分裂象增多、脉管癌栓、神经侵犯或区域淋巴结肿大），则须升级为扩大根治术式：在DPPHR基础上联合十二指肠节段切除、区域性淋巴结清扫（包括胰头前后、幽门上下、肠系膜上动脉旁等第13–17组淋巴结），必要时行联合门静脉/肠系膜上静脉部分切除重建。值得注意的是，现代pNETs治疗绝非单一外科行为，而是以内科（靶向药物、肽受体放射性核素治疗PRRT）、介入科（肝动脉化疗栓塞TACE）、放疗科及病理科深度参与的多学科诊疗（MDT）模式为核心。术后需依据WHO 2022分级标准（G1/G2/G3）、AJCC TNM分期及分子标志物（如DAXX/ATRX缺失、MEN1突变）制定个体化随访与辅助治疗路径，真正实现“一例一策”的全程化管理。