胆管癌非手术治疗策略与综合管理方案详解

什么是胆管癌的保守治疗？

胆管癌保守治疗，是指在患者因肿瘤位置特殊、局部广泛浸润、远处转移或全身状况不佳等原因无法耐受根治性手术切除时，所采取的一系列非手术干预手段。这类治疗不仅适用于明确不可切除的晚期胆管癌患者，也广泛应用于“临界可切除”（borderline resectable）病例的转化治疗阶段——即通过前期系统性干预缩小肿瘤体积、降低分期、改善肝功能及全身状态，从而为后续争取根治性手术创造条件。因此，保守治疗已从传统的姑息支持角色，逐步发展为多学科协作（MDT）下兼具控制病情、改善生活质量与提升手术转化率的主动治疗策略。

胆汁引流：保守治疗的基石性干预

胆道梗阻是中晚期胆管癌最常见的并发症，可导致进行性黄疸、胆汁淤积性肝损伤、继发感染甚至肝衰竭。因此，通畅胆汁引流是所有保守治疗的前提和首要任务。临床常用方式包括：

经皮经肝胆管引流（PTCD）

适用于肝门部胆管癌或ERCP失败者；

内镜下逆行鼻胆管引流（ENBD）或胆管支架置入术（ERBD）

创伤小、恢复快，是远端胆管癌的首选；

手术旁路引流（如胆肠吻合）

则多用于无法行内镜或穿刺引流的复杂病例。及时有效的引流不仅能迅速缓解黄疸、控制感染、改善凝血功能，还可显著提升患者对后续抗肿瘤治疗的耐受性与响应率。

系统性抗肿瘤治疗：从化疗到精准免疫联合

随着分子分型研究的深入，胆管癌系统治疗已进入多元化发展阶段。传统以吉西他滨联合顺铂（GC方案）为基础的一线化疗仍是广泛应用的标准方案，客观缓解率约20%–26%，中位总生存期达11–12个月。在此基础上，靶向治疗取得突破性进展：

FDA已批准IDH1抑制剂艾伏尼布（Ivosidenib）用于IDH1突变型晚期胆管癌的二线治疗

；

FGFR2融合/重排患者可受益于佩米替尼（Pemigatinib）、英菲格拉替尼（Infigratinib）等选择性抑制剂

，疾病控制率超80%。更值得关注的是免疫治疗的崛起：

PD-1/PD-L1单抗联合吉西他滨+顺铂的III期TOPAZ-1研究证实，度伐利尤单抗联合化疗可显著延长中位OS至12.8个月，成为全球首个获批的一线免疫联合标准方案

。目前，靶向+免疫双通路协同增效的临床试验（如FGFRi联合PD-1抑制剂）正积极推进，初步数据显示其在特定分子亚型中展现出令人鼓舞的深度缓解与持久应答。

局部区域治疗：强化病灶控制的关键补充

对于寡进展、局部症状明显或系统治疗反应有限的患者，局部治疗可发挥“减瘤、止痛、控出血、防梗阻”的多重价值。除传统外照射放疗（EBRT）外，现代精准放疗技术如

调强放疗（IMRT）

、

立体定向体部放疗（SBRT）

显著提升了肿瘤靶区剂量覆盖度并降低了周围肝胃肠道损伤风险。介入微创治疗亦日益成熟：

经动脉灌注化疗（HAIC）

实现高浓度药物肝内富集；

射频消融（RFA）

、

微波消融（MWA）

及

不可逆电穿孔（NanoKnife）

适用于≤3 cm的局限性病灶；

放射性粒子植入（125I）

则为门静脉癌栓或术后残端高危复发区提供持续低剂量内照射。多项回顾性研究显示，局部治疗联合系统治疗可使部分患者的无进展生存期（PFS）延长4–6个月，并显著改善疼痛评分与体力状态（ECOG评分）。

支持与整合治疗：提升整体获益不可或缺的一环

高质量的保守治疗绝非仅聚焦于肿瘤本身。全面的支持治疗贯穿全程：

护肝治疗

（如熊去氧胆酸、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱）可减轻胆汁淤积性损伤，维持肝储备功能；

营养干预

（个体化肠内/肠外营养支持、胰酶替代）有效纠正恶病质，降低感染与治疗中断风险；

中医药协同调理

（如茵陈蒿汤加减改善黄疸、参芪扶正注射液增强免疫功能）在缓解化疗副作用、提高生活质量方面积累丰富临床证据。此外，疼痛管理、心理疏导、康复锻炼及定期影像学与肿瘤标志物（CA19-9、CEA、CA125）动态监测，共同构成胆管癌全程化、个体化、人性化管理的核心支柱。