胆管癌非手术综合保守治疗策略与临床管理指南

胆管癌保守治疗的适用人群与核心原则

胆管癌作为一种起病隐匿、进展迅速的消化系统恶性肿瘤，约60%–70%的患者在初诊时已处于中晚期，失去根治性手术机会。因此，以延长生存期、缓解症状、维持器官功能及提升生活质量为核心的保守治疗，已成为临床实践中不可或缺的重要干预路径。保守治疗并非“被动放弃”，而是在多学科团队（MDT）评估基础上制定的个体化、动态化综合管理方案，涵盖局部控制、全身抗肿瘤治疗、并发症干预及支持性照护四大维度。

精准解除胆道梗阻：缓解黄疸与预防感染的关键举措

胆道梗阻是胆管癌最常见且最具危害性的并发症之一，可导致进行性加重的梗阻性黄疸、肝功能进行性恶化，甚至诱发急性化脓性胆管炎（ACST），表现为典型的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）或Reynolds五联征（合并休克与意识障碍），危及生命。此时，及时有效的胆道引流不仅是对症处理，更是为后续全身治疗创造必要条件的基础性干预。

主流胆道引流技术及其临床选择

目前临床广泛应用的微创引流方式主要包括两类：一是经皮经肝穿刺胆道引流术（PTCD），适用于肝内胆管扩张明显、胆总管远端完全闭塞或ERCP失败的患者，具有操作相对简便、引流效果确切的优势；二是内镜下逆行胰胆管造影联合胆道支架置入术（ERCP+stent），尤其适用于肝门部或胆总管中上段病变，兼具诊断与治疗双重价值。近年来，覆膜金属支架、放射性粒子支架等新型材料的应用，显著提升了支架通畅率与局部控瘤效果，部分患者还可通过支架联合光动力治疗（PDT）或腔内放疗进一步改善预后。

系统性抗肿瘤治疗：化疗、靶向与免疫治疗的协同增效

对于体能状态良好（ECOG评分≤2）、肝肾功能基本正常（Child-Pugh A级）、无广泛远处转移的晚期胆管癌患者，全身系统治疗是延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的核心手段。吉西他滨联合顺铂（GC方案）仍是国内外指南推荐的一线标准方案，客观缓解率（ORR）可达15%–25%。在此基础上，多项Ⅲ期临床研究证实，添加卡培他滨或白蛋白结合型紫杉醇可进一步提升疗效。

分子分型指导下的精准治疗新突破

随着基因检测技术普及，约10%–20%的胆管癌患者存在IDH1/2突变、FGFR2融合或BRAF V600E突变等可靶向驱动基因。针对IDH1突变的艾伏尼布（Ivosidenib）、靶向FGFR2融合的佩米替尼（Pemigatinib）及英菲格拉替尼（Infigratinib）均已获FDA批准用于二线及以上治疗，疾病控制率（DCR）超过80%，中位PFS达7–9个月。此外，PD-1/PD-L1抑制剂联合吉西他滨/顺铂方案在PD-L1高表达或MSI-H/dMMR亚组中展现出令人鼓舞的应答率，标志着免疫联合治疗正逐步成为新的治疗范式。

全程营养支持与症状管理：提升生活质量和治疗耐受性的基石

高达85%的晚期胆管癌患者存在不同程度的营养不良，其成因复杂，包括胆汁排泄障碍所致脂肪泻、肿瘤相关性厌食、慢性炎症状态诱导的代谢紊乱以及疼痛、恶心呕吐等不适症状的叠加影响。长期营养不良不仅显著削弱机体免疫功能，还会降低化疗药物代谢效率，增加毒副反应风险，形成“恶病质—治疗中断—病情恶化”的恶性循环。

因此，规范化营养干预应贯穿治疗全程：建议采用PG-SGA（患者主观整体评估）量表进行基线筛查，对中重度营养不良者启动肠内营养（EN）支持，优先选择含中链甘油三酯（MCT）与水解蛋白的特殊医学用途配方食品；同时联合胰酶替代治疗改善脂肪消化吸收。针对顽固性疼痛，推荐遵循WHO三阶梯止痛原则，合理使用非甾体抗炎药、弱阿片类及强阿片类药物，并辅以神经阻滞或鞘内泵植入等介入镇痛技术。此外，积极处理瘙痒、乏力、抑郁焦虑等困扰性症状，亦是实现“以患者为中心”全人照护目标的关键环节。