混合性肝细胞-胆管细胞癌（cHCC-CCA）的早期干预策略与多学科综合治疗新进展

什么是混合性肝细胞-胆管细胞癌？

混合性肝细胞-胆管细胞癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）是一种罕见但高度恶性的原发性肝脏恶性肿瘤，其病理特征兼具肝细胞癌（HCC）与肝内胆管癌（iCCA）两种组织学成分，且每种成分占比均需≥30%才能确诊。近年来流行病学数据显示，cHCC-CCA约占所有原发性肝癌病例的0.4%–4.7%，但其侵袭性强、易早期微血管侵犯及淋巴结转移，预后普遍较单纯HCC或iCCA更差。因此，精准识别并把握疾病“早期窗口期”，实施个体化、多模式协同干预，已成为改善患者生存率的关键突破口。

早期cHCC-CCA的核心治疗原则

与传统单型肝癌不同，cHCC-CCA的生物学行为更具异质性，治疗决策需严格结合影像学特征（如MRI多序列增强+DWI+肝胆特异性对比剂）、血清标志物（AFP、CA19-9、CEA联合动态监测）、肝功能储备（Child-Pugh分级、ICG清除率）及全身状况（ECOG评分）进行综合评估。早期定义不仅限于TNM分期Ⅰ期（T1aN0M0），更强调无门脉主干/一级分支癌栓、无远处转移、无淋巴结受累，且剩余肝脏体积≥40%（肝硬化患者）或≥30%（非肝硬化患者）。

首选治疗：根治性手术切除

对于符合手术指征的早期cHCC-CCA患者，解剖性肝切除术仍是当前唯一可能实现长期治愈的手段。研究证实，R0切除（切缘阴性且距离肿瘤≥1cm）可显著提升5年无复发生存率（达45%–60%）。术前需通过三维可视化重建技术精准规划切除范围，术中联合术中超声实时导航，并常规行区域淋巴结清扫（尤其肝门部及胰头后淋巴结），以降低术后淋巴结复发风险。对于合并肝硬化的患者，应同步评估门静脉压力梯度（HVPG），必要时联合门体分流或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）优化围术期安全性。

替代方案：局部消融与介入治疗的精准应用

当患者因高龄、严重心肺基础疾病、残肝体积不足或肿瘤位置特殊（如紧邻大血管/胆管）无法耐受手术时，微创治疗成为重要选择。超声/CT/MRI引导下射频消融（RFA）或微波消融（MWA）适用于≤3 cm的单发肿瘤，其中MWA因热场更稳定、消融效率更高，在邻近大血管病灶中更具优势；而不可逆电穿孔（IRE）作为新兴非热消融技术，对血管、胆管结构损伤小，特别适合中央型或靠近门静脉主干的病灶。此外，经动脉化疗栓塞（TACE）联合靶向药物（如仑伐替尼）的“桥接治疗”，可在控制肿瘤进展的同时促进部分患者获得二期手术切除机会，转化率可达15%–25%。

前沿探索：系统治疗与多学科协作（MDT）新模式

即便在临床定义的“早期”阶段，cHCC-CCA仍存在较高的微转移潜能。因此，术后辅助治疗正逐步进入临床实践视野。最新Ⅱ期临床试验显示，术后口服卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼可将1年复发率降低32%；而基于循环肿瘤DNA（ctDNA）动态监测指导的个体化辅助治疗（如ctDNA阳性者启动靶免联合），有望进一步提升疗效精准度。同时，由肝胆外科、肿瘤内科、放射科、病理科、介入科及营养支持团队组成的多学科诊疗（MDT）模式，已被《中国cHCC-CCA诊疗专家共识（2023版）》列为标准流程，确保从诊断分型、治疗选择到随访管理的全程规范化与最优化。

预后管理与长期随访要点

早期cHCC-CCA患者术后需建立严密随访体系：前2年每3个月复查腹部增强MRI+AFP/CA19-9/CEA，第3–5年每6个月一次，并持续监测肝功能及病毒性肝炎活动指标（HBV/HCV感染者需规范抗病毒治疗）。值得注意的是，约30%复发患者表现为肝内多灶性复发或肝外转移（常见肺、骨、腹膜），此时应重新评估分子分型（如IDH1/2突变、FGFR2融合、BRAF V600E等），为后续靶向或免疫再治疗提供依据。此外，生活方式干预（戒酒、控糖、均衡营养）与心理社会支持亦被证实可显著改善患者生活质量及远期生存获益。