肝门部胆管癌根治术后发热的科学应对策略与临床管理指南

一、肝门部胆管癌手术特点及术后发热的常见背景

肝门部胆管癌（Klatskin瘤）因其解剖位置特殊、毗邻肝动脉、门静脉及左右肝管汇合部，手术难度大、创伤重，属于肝胆胰外科最具挑战性的复杂术式之一。标准根治术通常包括肿瘤局部切除联合区域淋巴结清扫，部分病例需同期行左半肝或右半肝切除，并重建胆道引流——即完成Roux-en-Y胆肠吻合术。此类高难度联合手术后，机体经历显著应激反应与组织修复过程，术后3–7天内出现不同程度的体温升高十分常见，但其成因多样，既可能为良性吸收热，也可能是严重并发症的早期预警信号，亟需系统性鉴别与精准干预。

二、术后发热的分层评估：区分“生理性”与“病理性”发热

1. 吸收热：相对安全的术后反应

若患者术后体温呈轻度波动（37.2℃–37.5℃），无明显寒战、乏力或腹痛等全身中毒症状，且血常规显示白细胞总数及中性粒细胞比例呈逐日缓慢下降趋势（如隔日复查血象，连续两次下降＞0.5×10⁹/L），多提示为手术创面坏死组织吸收所致的“吸收热”。该类发热通常持续时间短（≤3天）、热峰低、不伴炎症指标（CRP、PCT）显著升高，属术后正常生理反应，一般无需特殊抗感染治疗，加强营养支持、适度补液及物理降温即可。

2. 感染性发热：需高度警惕的危险信号

当体温持续≥38.5℃，尤其出现畏寒、寒战、心率增快（＞100次/分）、精神萎靡或腹部压痛加剧时，必须立即启动感染排查流程。其中，胆瘘引发的腹腔感染是肝门部胆管癌术后最凶险、最常见的发热原因——由于胆肠吻合口张力高、血供受限或技术因素，易发生胆汁渗漏，积聚于肝下间隙或吻合口周围形成胆汁性腹腔积液，继发细菌定植与脓毒症。此外，肺部感染、导管相关血流感染、切口深部感染亦不可忽视。

三、关键辅助检查与影像学确诊路径

一旦疑诊感染性发热，应争分夺秒完善以下检查：首选床旁腹部超声（FAST检查），快速筛查腹腔游离液体及液性暗区；同步行上腹部增强CT平扫+三维重建，精准定位积液范围、吻合口完整性、是否存在气体影（提示吻合口瘘或脓肿形成）。对可疑积液区，务必在超声实时引导下行诊断性穿刺，送检胆汁/积液常规、生化（总胆红素、淀粉酶）、革兰染色、需氧/厌氧菌培养及药敏试验；同时采集双套血培养（不同部位、不同时间），为后续靶向抗感染提供金标准依据。

四、规范化干预措施与多学科协同管理

1. 微创引流：控制感染源的核心手段

若影像学证实存在明确积液且穿刺证实为胆汁性积液，应在24–48小时内完成超声/CT引导下经皮穿刺置管引流（PTCD或腹腔引流），确保引流通畅、充分减压。引流液量、性状及胆红素浓度需每日动态监测，直至引流量＜20mL/天、胆红素梯度显著下降，方可考虑逐步拔管。

2. 精准抗感染：从经验到目标的阶梯策略

初始经验性抗生素选择需覆盖革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、克雷伯菌）及厌氧菌（如脆弱拟杆菌），推荐哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类（厄他培南/亚胺培南）联合甲硝唑；待血/引流液培养及药敏结果回报后，48小时内降阶梯调整为窄谱、高效、低耐药风险的敏感药物，并严格规范疗程（通常7–14天，视感染控制情况而定）。

五、预防与康复期管理建议

术后早期鼓励患者床上踝泵运动、渐进式下床活动，降低肺部感染与深静脉血栓风险；保持引流管妥善固定、标识清晰、引流通畅，避免扭曲受压；饮食遵循“低脂、高蛋白、易消化”原则，逐步过渡至普食；出院后仍需每周随访血常规、肝功能及炎症指标，术后1个月复查腹部超声，若持续低热或引流异常，须及时返院复诊。通过建立围术期标准化发热管理路径，可显著降低严重感染并发症发生率，改善患者长期生存质量与预后。