术前胆道引流在肝门部胆管癌患者围手术期管理中的双重效应与临床决策优化
引言：术前胆道引流的临床价值与争议并存
肝门部胆管癌（Hilar Cholangiocarcinoma, hCCA）作为胆道系统高侵袭性恶性肿瘤，因其解剖位置特殊、早期症状隐匿、根治性切除率低等特点，给外科治疗带来巨大挑战。术前胆道引流（Preoperative Biliary Drainage, PBD）作为缓解梗阻性黄疸、改善器官功能的重要干预手段，长期以来在临床实践中广泛应用，但其获益与风险始终存在显著争议。近年来，随着加速康复外科（ERAS）理念的深入和循证医学证据的不断更新，PBD的应用指征、时机选择及引流方式优化已成为肝胆外科领域亟待厘清的关键问题。
不可忽视的风险维度：PBD潜在并发症的系统性分析
一、出血相关并发症：穿刺操作引发的局部与全身性风险
经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）过程中，因肝门区血管解剖变异复杂、肿瘤浸润导致血管走行紊乱，穿刺针易误入肝动脉分支、门静脉或肝实质内小血管，不仅可造成即刻性穿刺道出血，还可能诱发迟发性肝包膜下血肿、腹腔内活动性出血甚至失血性休克。尤其对于凝血功能基础较差或长期服用抗凝/抗血小板药物的中老年患者，此类风险显著升高。
二、感染性并发症：胆汁淤积与医源性创伤的协同放大效应
PBD术后胆道感染发生率可达15%–30%，其机制涉及多环节：引流管作为异物破坏Oddi括约肌生理屏障，导致肠道菌群逆行定植；胆汁引流不畅或引流管堵塞引发胆道高压，促进细菌繁殖；穿刺路径污染及引流管体表出口护理不当则易继发胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿乃至脓毒症。值得注意的是，部分患者还可出现引流相关性胰腺炎，主要与胰管开口邻近、引流操作刺激或胆汁反流入胰管有关。
三、肿瘤生物学行为干扰：引流操作对肿瘤进展的潜在影响
越来越多的基础与临床研究提示，PTCD可能通过多种途径促进肿瘤进展：穿刺针道为肿瘤细胞提供直接播散通道，增加腹膜种植及肝脏邻近组织转移风险；长期胆汁引流导致胆盐缺乏，削弱其天然抑瘤作用；反复胆道感染引发慢性炎症微环境，释放IL-6、TNF-α等促炎因子，激活STAT3、NF-κB等信号通路，进而促进肿瘤增殖、侵袭与免疫逃逸。此外，引流时间超过4周者，常因局部纤维化、粘连及解剖结构扭曲，显著增加根治性切除术中分离难度与R0切除率下降风险。
关键获益机制：科学实施PBD对围术期质量提升的多维支撑
一、肝功能保护与再生调控：从“减黄”到“护肝”的范式升级
持续性重度梗阻性黄疸（总胆红素＞200 μmol/L）会显著抑制肝细胞DNA合成与有丝分裂，降低肝脏储备功能（如ICG-R15升高）。规范化的PTCD引流可在7–14天内有效降低血清总胆红素水平50%以上，不仅快速缓解皮肤瘙痒、食欲减退等黄疸症状，更关键的是解除胆汁酸对肝细胞线粒体呼吸链的毒性抑制，恢复ATP生成效率，上调HGF/c-Met通路表达，从而显著增强残肝代偿性再生能力——这对于计划行大范围肝切除（如右半肝+尾状叶切除）的患者尤为关键。
二、内环境稳态重建：电解质、蛋白代谢与凝血功能的协同改善
长期胆汁淤积导致脂溶性维生素（K、D、A、E）吸收障碍，其中维生素K缺乏是凝血功能障碍的核心诱因。PBD实施后，胆汁重排入肠促进维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成，使INR值逐步恢复正常；同时，胆汁酸介导的肠肝循环重建可改善钠钾泵活性，纠正低钠血症与代谢性碱中毒；而白蛋白合成原料（氨基酸）吸收改善及炎症因子下调，则共同推动低蛋白血症的逆转，为术后组织修复奠定物质基础。
三、免疫-营养轴激活：提升机体应激耐受力与术后康复质量
梗阻性黄疸状态下，单核细胞HLA-DR表达下调、T淋巴细胞亚群比例失衡、NK细胞活性受抑，形成典型的“免疫麻痹”状态。PBD通过降低血清胆汁酸浓度（尤其是石胆酸LCA），减轻其对树突状细胞TLR4信号的过度激活，从而恢复抗原提呈功能；同步进行的营养支持（如肠内营养联合支链氨基酸补充）可进一步改善瘦体重丢失、增强伤口愈合相关生长因子（VEGF、TGF-β）表达，显著缩短术后首次排气时间、减少吻合口瘘发生率，并最终降低围术期死亡率（多项Meta分析显示，合理PBD可使30天死亡率下降约35%）。
临床实践建议：个体化决策框架下的精准引流策略
当前指南共识强调，PBD不应作为肝门部胆管癌患者的常规术前流程，而需基于黄疸程度（TBil＞171 μmol/L且持续＞2周）、肝功能储备（Child-Pugh评分、ICG清除率）、预期手术时间窗（＞8周）、合并症负荷（如糖尿病、肾功能不全）及中心技术经验进行多维度评估。推荐优先选择外引流（PTCD），待黄疸明显缓解、肝功能稳定后再择期手术；对拟行内引流（如胆道支架）者，须严格把握适应证，避免支架移位、堵塞及难以清除的生物膜感染风险。未来，结合影像组学预测模型与循环肿瘤DNA动态监测的智能化引流决策系统，有望进一步提升PBD的精准性与安全性。