老年人突发无痛性黄疸需高度警惕胆管癌，精准诊断与及时干预是延长生存期的关键

（温馨提示：本文内容纯属医学科普性质，所有病例信息均已进行脱敏处理，旨在提升公众对胆道系统恶性肿瘤的认知水平，不构成任何诊疗建议）

临床案例概览：一例高龄肝门部胆管癌的规范化诊疗实践

本文详细呈现一位72岁男性老年患者的完整诊疗路径。患者以“进行性皮肤巩膜黄染10余天”为首发表现，全程无腹痛、发热、寒战等典型炎症反应，伴随显著皮肤瘙痒、食欲减退、乏力及尿色加深等症状。入院前基层医院彩超已提示胆总管显著扩张（直径达14mm），血清总胆红素高达260μmol/L（正常值上限为21μmol/L），直接胆红素占比超85%，提示以梗阻性黄疸为主的肝胆功能严重受损。经吉林大学第一医院肝胆外科多学科团队（MDT）综合评估，结合增强CT、MRCP、肿瘤标志物动态监测及病理学支持，最终确诊为Bismuth IIIa型肝门部胆管癌（Klatskin瘤）。鉴于肿瘤已包绕门静脉左支及肝固有动脉起始部，失去R0根治切除机会，团队制定以ERCP金属支架引流联合PD-1免疫检查点抑制剂（卡瑞利珠单抗）为核心的个体化综合治疗方案。经过7天规范住院治疗及为期3个月的密切随访管理，患者黄疸完全消退，肝功能指标持续改善，生活质量显著提升，目前仍处于疾病稳定控制阶段。

患者基础信息与诊疗档案

【基本信息】男性，72周岁，体重指数（BMI）19.2，既往体健，否认慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病及胆道结石病史；否认家族性肿瘤遗传倾向。

【确诊疾病】肝门部胆管腺癌（Bismuth-Corlette分型IIIa型），伴局部血管侵犯（门静脉左支受累），无远处转移证据（M0期）。

【首诊机构】吉林大学第一医院肝胆胰外科（国家临床重点专科建设单位）

【就诊时间】2022年1月15日（门诊初诊）→ 2022年1月22日（住院手术）

【核心治疗方案】内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）联合自膨式全覆膜金属支架（FCSEMS）置入术 + 卡瑞利珠单抗（PD-1单抗）靶向免疫治疗

【全程管理周期】住院治疗7天（含术前评估、手术实施、术后观察）+ 门诊强化随访3个月（每月1次肝肾功能、肿瘤标志物、腹部超声及必要时增强MRI复查）

【阶段性疗效评价】术后第3天血清总胆红素下降至185μmol/L，第7天降至92μmol/L；皮肤瘙痒、恶心呕吐症状完全缓解；术后1个月CA19-9由549U/mL降至210U/mL；3个月随访期内未出现黄疸复发，影像学证实支架通畅、肿瘤局部稳定，仅于第2个月发现腹膜后淋巴结轻度增大，及时启动免疫治疗并持续获益。

诊疗过程深度解析

一、早期识别：无痛性黄疸——老年人胆道恶性肿瘤的“沉默警报”

接诊时患者呈明显恶病质外观，全身皮肤及巩膜重度黄染，尿液呈浓茶色，大便呈陶土样，伴有持续性顽固性皮肤瘙痒，夜间尤甚。详细问诊揭示：症状隐匿起病，初期仅感轻微疲乏，未予重视；10天内黄疸进行性加重，伴渐进性厌食、餐后恶心及活动耐量显著下降。值得注意的是，整个病程中始终无右上腹绞痛、发热、寒战等急性胆管炎征象，亦无既往胆囊炎、胆石症发作史。基层医院曾经验性给予护肝药物（如还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂）治疗无效，反而延误了关键诊疗窗口期。我们立即意识到：在老年群体中，无痛性梗阻性黄疸是胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌等恶性肿瘤最具特征性的“红旗征象”（Red Flag Sign）。随即安排肝胆胰十二指肠区域增强CT扫描，影像清晰显示肝门区胆管壁不规则增厚、管腔截断伴动脉期明显强化，门静脉左支被肿瘤组织环形包绕；同步检测肿瘤标志物，CA19-9飙升至549U/mL（参考值<37U/mL），CEA轻度升高（8.2ng/mL），AFP正常，高度指向肝门胆管恶性病变。该案例再次印证：对老年无痛性黄疸患者，必须打破“先保肝、再排查”的惯性思维，第一时间启动恶性肿瘤筛查流程。

二、科学决策：基于分期评估的个体化治疗路径构建

经多学科会诊（MDT）充分讨论，结合三维重建影像及血管侵犯程度分析，确认肿瘤已突破胆管壁向周围重要脉管结构浸润，属于不可切除性肝门部胆管癌（Unresectable Hilar Cholangiocarcinoma）。此时，根治性手术不仅无法实现R0切除，反而可能因广泛剥离导致难以控制的大出血或术后肝衰竭风险。因此，治疗目标转向“缓解梗阻、改善肝功能、延长无黄疸生存期、为后续系统治疗创造条件”。ERCP支架植入术成为首选姑息方案——该技术通过十二指肠乳头入路，在X线引导下精准放置覆膜金属支架，有效撑开狭窄闭塞的胆管段，建立胆汁外引流通道。相较于传统塑料支架，新一代全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）具有支撑力强、通畅期长（平均6–12个月）、再狭窄率低等显著优势，尤其适合预期生存期较长、需长期胆道引流的患者。本例患者术后即刻胆汁引流通畅，24小时内引流量达300ml，为后续启动免疫治疗奠定了坚实的肝功能基础。

三、协同增效：免疫治疗赋能晚期胆管癌的生存突破

值得关注的是，患者在支架置入术后2个月随访中，影像学发现腹膜后新发小淋巴结（短径约8mm），提示存在微转移灶。此时，单纯依靠支架维持已不足以控制肿瘤进展。团队依据最新《中国胆道恶性肿瘤诊疗指南（2023版）》及KEYNOTE-966等国际前沿研究证据，果断引入PD-1免疫检查点抑制剂卡瑞利珠单抗（200mg，每3周静脉滴注一次）。该药通过解除肿瘤细胞对T细胞的免疫抑制，激活机体自身抗肿瘤免疫应答。患者已完成4个周期治疗，期间未出现严重免疫相关不良反应（irAEs），肝功能持续稳定，CA19-9呈持续下降趋势，最新复查显示腹膜后淋巴结较前缩小。这一成功实践表明：对于局部晚期或寡转移性胆管癌，在有效解除胆道梗阻的前提下，免疫治疗可显著延缓疾病进展，改善远期预后，代表了当前精准医疗时代的重要发展方向。

康复管理与长期随访要点

成功的治疗不仅在于手术刀下的精准操作，更在于出院后的系统化健康管理。我们为患者及家属制定了详尽的居家照护指南：

1. 黄疸复发的“哨兵症状”监测

务必每日观察尿液颜色（是否由深黄转为酱油色或褐色）、大便色泽（是否由灰白恢复为黄色成形便）、皮肤巩膜黄染程度变化。一旦发现尿色加深、大便变浅或皮肤瘙痒再现，须立即前往医院检测血清胆红素、ALP、GGT等胆汁淤积指标，切勿自行服用“退黄”中药或保健品延误诊治。

2. 支架功能状态的定期评估

即使无症状，也需严格遵循医嘱每月复查腹部超声，重点观察支架位置是否移位、胆管是否再扩张、肝脏实质回声是否均匀。每3个月行MRCP检查，客观评估支架通畅性及肿瘤局部变化。若出现发热、腹痛、白细胞升高，需警惕支架堵塞继发化脓性胆管炎，须紧急就医。

3. 营养支持与生活方式优化

推荐高生物价蛋白饮食（如鸡蛋清、去皮鸡肉、深海鱼肉、豆腐），每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg；补充中链甘油三酯（MCT）油以改善脂溶性维生素吸收；严格禁酒、忌食油炸、肥腻、辛辣刺激食物；少量多餐，避免一次性大量进食增加胆汁分泌负担；保持规律作息，适度进行散步等低强度有氧运动，提升机体免疫力。

4. 心理社会支持体系建设

鼓励家属积极参与疾病管理，学习基本黄疸观察技能；定期与主治医生沟通病情，消除信息不对称带来的焦虑；加入正规医院组织的胆道肿瘤病友互助群，分享康复经验；必要时寻求临床心理科专业支持，运用正念减压（MBSR）等技术缓解疾病不确定性带来的心理压力。积极乐观的心态已被多项研究证实可显著改善癌症患者免疫功能及治疗依从性。

临床启示与健康宣教核心要点

为何老年人无痛性黄疸更需“零容忍”？

不同于青壮年常见于病毒性肝炎、药物性肝损伤所致的肝细胞性黄疸，或婴幼儿常见的生理性黄疸，老年人突发无痛性黄疸，其恶性病因占比高达70%以上。其中，胆管癌（尤其是肝门部）、胰头癌、胆囊癌是三大主要元凶。其病理生理特点是：肿瘤生长缓慢但侵袭性强，早期仅压迫胆管引起胆汁排泄障碍，尚未累及神经末梢或引发胆管炎，故“无痛”；而胆红素持续反流入血，导致皮肤巩膜黄染、尿胆原减少、粪胆原缺乏，形成典型“梗阻三联征”。这种“静悄悄”的起病方式极易被误认为“老年性皮肤改变”或“消化不良”，造成平均诊断延迟达2–3个月，极大影响治疗时机。

把握黄金窗口期：早筛、早诊、早治的临床价值

数据显示，可切除胆管癌患者的5年生存率可达25%–40%，而不可切除者中位生存期仅6–12个月。因此，“能否手术”是决定预后的分水岭。建议65岁以上人群，尤其合并糖尿病、原发性硬化性胆管炎（PSC）、肝吸虫感染史者，一旦出现不明原因黄疸、体重下降（3个月内减轻≥5%）、陶土样便，应立即至具备肝胆胰专科能力的三级医院就诊，优先选择MRCP或增强CT作为初筛手段，避免盲目保肝治疗。早期发现、准确分期、多学科协作（外科、介入科、肿瘤科、病理科、放射科），是赢得这场与时间赛跑的战役的关键所在。

超越手术：多元化治疗格局正在重塑胆管癌诊疗范式

尽管根治性切除仍是唯一可能治愈胆管癌的手段，但仅有约25%–30%患者初诊时符合手术条件。近年来，以ERCP支架置入、经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）、放射性粒子支架植入为代表的微创引流技术日趋成熟；以吉西他滨联合顺铂（GC方案）为基础的化疗、以培美曲塞联合卡铂（PC方案）为补充的二线治疗不断优化；而PD-1/PD-L1抑制剂联合靶向药物（如FGFR2抑制剂）的临床试验已展现出令人鼓舞的客观缓解率（ORR达35%–45%）。这标志着胆管癌治疗正从单一手术模式，迈向“局部控制+系统治疗+免疫调节”三位一体的精准整合新时代。每一位患者都值得获得基于其分子分型、肿瘤负荷、器官功能及个人意愿的个性化最优解。

致患者与家属的一封信

面对胆管癌这样的复杂疾病，恐惧与无助是人之常情。但请相信：现代医学的进步日新月异，规范化的诊疗路径清晰可行，温暖的医患协作坚不可摧。您每一次按时服药、每一回认真复查、每一餐营养搭配、每一份积极心态，都是对抗疾病最有力的武器。请记住，您不是孤军奋战——背后有经验丰富的医疗团队为您保驾护航，有理解支持的家人与您携手同行，更有无数同路人正在康复路上坚定前行。保持希望，科学应对，生命之树终将在精准医疗的阳光雨露下，焕发新的生机与力量。