胆管癌介入治疗的双重策略：精准解除梗阻与靶向控制原发病灶

一、胆管癌介入治疗的核心目标与临床意义

胆管癌作为一种起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其生物学行为具有隐匿性强、进展相对缓慢但易早期引发胆道梗阻的特点。与肝细胞癌、非小细胞肺癌等高增殖性肿瘤不同，胆管癌患者最主要的致死原因并非肿瘤远处转移或快速生长，而是由肿瘤压迫或浸润导致的进行性胆道梗阻，继而引发重度梗阻性黄疸、胆汁淤积性肝损伤、凝血功能障碍及全身代谢紊乱。因此，现代介入治疗在胆管癌综合管理中占据关键地位，其核心策略分为两大维度：一是迅速、安全、持久地解除胆道机械性梗阻，挽救肝功能并改善生存质量；二是同步开展针对原发肿瘤病灶的局部根治性或姑息性抗肿瘤干预。二者协同作用，显著延长中位生存期，提升患者日常生活能力与心理社会适应水平。

二、胆道引流与支架置入：重建胆肠循环的精细化选择

1. 经皮经肝胆道外引流（PTCD）——快速缓解黄疸的“急救通道”

对于黄疸严重（总胆红素＞200 μmol/L）、肝功能急剧恶化或合并胆管炎的急危重症患者，经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）是首选的即刻干预手段。该技术在超声或DSA引导下，经皮肤穿刺进入扩张的肝内胆管，置入引流导管将淤积胆汁引出体外。其优势在于操作时间短（通常30–60分钟）、成功率高（＞95%）、可迅速降低血清胆红素水平（术后3–5天内下降约40%–60%），为后续手术或系统治疗争取宝贵窗口期。然而，长期外引流存在明显局限：患者需持续佩戴体外引流袋，影响社交活动与心理健康；胆汁大量丢失导致脂溶性维生素（A、D、E、K）吸收障碍，引发夜盲、骨质疏松、出血倾向；胆汁酸肠肝循环中断，诱发脂肪泻、营养不良、体重下降及厌油腻等消化功能障碍。虽可通过胆汁回输泵或补充熊去氧胆酸、胰酶制剂等对症干预，但无法完全恢复生理性胆汁代谢稳态。

2. 内-外引流与金属支架植入——兼顾疗效与生活质量的进阶方案

随着介入器械与影像导航技术的进步，内-外引流（ENBD）及自膨式金属胆道支架（SEMS）已成为中晚期胆管癌患者的主流选择。内-外引流通过双腔导管实现部分胆汁内流（至十二指肠）与部分外引（至体外），既缓解黄疸又保留部分胆汁生理功能，适用于术前减黄或等待肝移植者。而全覆膜/半覆膜镍钛合金支架则代表更高阶的治疗理念——它通过精准定位狭窄段，撑开受压胆管，重建胆汁向肠道的自然通路，彻底恢复胆肠循环。临床数据显示，支架置入后患者黄疸消退率达85%以上，平均生存期较单纯外引流延长4–6个月。更重要的是，患者摆脱体外引流装置，可自主沐浴、运动、旅行，回归正常社会角色。尽管支架费用较高（约为PTCD的2–3倍）、对术者经验要求更严苛（需准确识别胆管解剖变异、规避血管损伤），且存在支架再狭窄（6–12个月发生率约20%–30%）、移位或胰腺炎等并发症风险，但其带来的生活质量飞跃使其成为多数功能状态良好患者的优先推荐方案。

三、原发病灶的靶向介入治疗：从“解压”迈向“控瘤”

1. 碘-125放射性粒子支架：融合引流与放疗的创新平台

单纯解决胆道梗阻仅是“治标”，必须同步遏制肿瘤本身进展方能实现长期获益。近年来，载碘-125（¹²⁵I）放射性粒子的胆道支架应运而生，开创了“引流+内放疗”一体化治疗新模式。该技术将微型碘-125粒子（直径0.8 mm，活度0.3–0.8 mCi）精密嵌入支架网状结构中，植入后粒子持续释放低能γ射线（平均能量27.4 keV），在2 cm范围内形成高效杀伤区，对邻近肿瘤细胞产生DNA双链断裂效应。多项多中心研究证实：粒子支架组的中位支架通畅时间达14.2个月，显著优于普通金属支架的9.5个月；1年局部控制率达76.3%，较传统支架提升22个百分点。其独特优势在于“一次置入、持续作用”——粒子半衰期约60天，有效治疗期覆盖肿瘤细胞周期关键窗口，避免了外照射放疗需连续就诊15–20次的繁琐流程，极大减轻患者往返奔波负担。

2. 超声/CT引导下粒子组织间植入：精准打击不可切除病灶

对于无法置入支架的高位肝门部胆管癌（Bismuth III–IV型）或已广泛浸润周围血管的病例，可在影像实时引导下，经皮穿刺将碘-125粒子直接“种植”于肿瘤实质内。该方法突破解剖限制，实现毫米级空间精度（误差＜2 mm），尤其适用于门静脉主干受侵、手术禁忌的患者。相比传统体外调强放疗（IMRT）或立体定向放射外科（SRS），组织间内照射具有剂量分布高度集中、周围正常组织受量极低（<5 Gy）的特点，显著降低放射性肝损伤、胃肠道反应等毒性。临床随访显示，粒子植入后3个月肿瘤体积缩小率平均达38.5%，CA19-9水平下降＞50%者占比61.2%，且中位无进展生存期（PFS）达7.8个月。需注意的是，粒子属永久性植入，虽辐射强度随时间自然衰减（120天后剩余活性＜10%），但原则上不建议二次手术取出，术前需充分评估患者意愿与长期随访依从性。

四、介入治疗的个体化决策与多学科协作展望

胆管癌介入治疗绝非单一技术的机械应用，而是需基于肿瘤分期（Bismuth分型、TNM分期）、肝功能储备（Child-Pugh评分）、全身状况（ECOG评分）、合并症及患者生活诉求进行动态权衡的系统工程。例如，预期生存＞6个月且体能状态佳者，优先选择粒子支架以兼顾引流与抗肿瘤；而高龄、恶病质或合并严重心肺疾病者，则以PTCD快速缓解症状、保障基础生活质量为首要目标。未来，随着可降解生物支架、纳米靶向载药微球、联合免疫检查点抑制剂的介入新策略不断涌现，胆管癌介入治疗正加速迈向“精准化、功能化、智能化”新阶段。建议患者在专业肝胆胰介入中心接受多学科团队（MDT）评估，制定兼具科学性与人文关怀的全程管理方案。