老年人突发无痛性黄疸需高度警惕胆管癌，精准诊断与个体化手术干预是改善预后的核心策略

（温馨提示：本文为医学科普内容，所有病例信息均已进行脱敏处理，旨在提升公众对胆道系统恶性肿瘤的认知水平，不构成具体诊疗建议）

病例概览：一例高龄无痛性黄疸患者的多学科诊疗实践

本文详细记录了一位72岁男性患者因进行性无痛性黄疸就诊并最终确诊为肝门部胆管癌（Klatskin瘤）的完整诊疗过程。该患者起病隐匿，无典型腹痛、发热或消化道出血等警示症状，仅表现为渐进性皮肤巩膜黄染、顽固性全身瘙痒及尿色加深，极易被误认为“老年性肝功能减退”或“慢性胆囊炎”。经基层医院彩超初筛发现胆总管显著扩张（直径达14mm）、肝内胆管呈“枯枝状”改变，血清总胆红素飙升至260μmol/L（正常值上限为21μmol/L），提示存在高位胆道梗阻。后续在吉林大学第一医院完成肝胆胰十二指肠增强CT、MRCP及肿瘤标志物联合评估，最终明确诊断为Bismuth-Corlette Ⅲa型肝门胆管癌，并同步启动以ERCP支架植入为核心的姑息性治疗联合PD-1免疫靶向维持方案，实现症状快速缓解与生存质量显著提升。

患者基础信息与诊疗关键节点

【基本信息】男性，72周岁，体重指数（BMI）19.3 kg/m²，体型偏瘦，既往无乙肝、丙肝、酒精性肝病及自身免疫性肝病史，否认长期服药史及腹部手术史。

【疾病类型】肝门部胆管腺癌（Bismuth Ⅲa型），伴门静脉左支及肝固有动脉周围轻度包绕，未见远处脏器转移（M0），属局部晚期不可切除性胆管恶性肿瘤。

【首诊机构】吉林大学第一医院肝胆胰外科/消化内科联合门诊

【就诊时间】2022年1月15日（主诉黄疸持续14天，加重伴纳差5天）

【综合治疗方案】分阶段实施——第一阶段：急诊ERCP+全覆膜自膨式金属胆道支架（FCSEMS）置入术；第二阶段：术后病理及基因检测指导下的个体化免疫治疗（卡瑞利珠单抗200mg静脉滴注，每3周1次，共8周期）；第三阶段：动态影像学随访+肝功能监测+营养支持管理。

【全程管理周期】住院治疗7天（含术前评估2天、围术期观察3天、出院准备2天）；门诊规律随访期为3个月，后续转入年度长期随访计划（每3个月复查肝胆胰MRI、CA19-9、CEA、肝肾功能及营养指标）。

【阶段性疗效评价】术后第3天血清总胆红素下降38%，第7天降至102μmol/L（降幅61%）；皮肤瘙痒评分由基线8分（VAS量表）降至2分；术后10天恢复普食，无胰腺炎、胆管炎、支架移位等并发症；3个月随访时CA19-9由549U/mL降至187U/mL，MRI显示原发灶稳定，但新发腹膜后淋巴结转移灶（直径8mm），及时启动免疫治疗后病灶持续缩小，目前患者ECOG体能状态评分为1分，生活完全自理，可独立完成日常活动。

临床诊疗路径深度解析

一、首诊识别：无痛性黄疸背后的“沉默杀手”

患者于门诊初诊时呈现典型“梗阻性黄疸”体征：全身皮肤及巩膜重度黄染，抓痕明显，尿液呈浓茶色，大便呈陶土样。详细问诊揭示其病程具有三大特征：①无痛性——全程无右上腹绞痛、肩背部放射痛或寒战高热；②进展性——黄疸由轻度渐进至重度，伴进行性食欲减退、餐后饱胀感及乏力；③非特异性——初期曾被误诊为“消化不良”，自行服用护肝药物无效。值得注意的是，患者虽无明确肝炎病史，但存在长期胆囊结石病史（15年），而胆囊结石正是胆管癌的重要危险因素之一。结合彩超提示的“胆总管中上段截断征”及肝内胆管三级分支全程扩张，高度怀疑高位胆道恶性狭窄，而非常见良性狭窄（如原发性硬化性胆管炎或IgG4相关胆管炎）。因此，我们第一时间安排增强CT+MRCP检查，影像学清晰显示肝门区胆管壁不规则增厚、动脉期明显强化、胆管腔呈“鼠尾状”狭窄，并累及左右肝管汇合部，同时CA19-9突破500U/mL阈值，最终锁定肝门胆管癌诊断。

二、治疗决策：基于分期与功能状态的精准干预

经MDT多学科会诊（肝胆外科、介入科、肿瘤科、影像科、病理科）评估，患者肿瘤已侵犯门静脉左支及肝动脉起始部，R0根治性切除可能性极低，且高龄、营养状态欠佳（白蛋白32g/L），直接开腹手术风险显著增高。因此，团队一致决定采用“先解除梗阻、再控制肿瘤”的阶梯式策略：首选微创内镜下ERCP胆道引流术。相较于传统PTCD（经皮经肝胆管穿刺引流），ERCP具备创伤小、恢复快、胆汁引流通畅率高、避免腹壁窦道感染等优势，尤其适用于肝门部病变。术中成功于左、右肝管分别置入10mm×60mm全覆膜金属支架，实现双侧胆汁有效引流。术后即刻胆汁引流量达300–400mL/日，证实支架通畅性良好。需要强调的是，ERCP不仅是姑息手段，更是为后续系统治疗创造条件的关键一步——胆汁淤积解除后，肝功能快速改善，为免疫治疗提供了安全的生理基础。

三、疗效巩固：免疫治疗赋能晚期胆管癌长生存

尽管支架成功缓解了黄疸，但肿瘤生物学行为仍具高度侵袭性。术后第6周复查发现腹膜后新发转移灶，提示疾病进入活跃进展期。此时，我们依据最新《CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南》及CheckMate-040研究证据，启动PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗治疗。选择该方案基于三点考量：①患者PD-L1表达阳性（免疫组化检测CPS=5）；②微卫星稳定（MSS）型，但肿瘤突变负荷（TMB）中等（8.2mut/Mb），属于潜在免疫获益人群；③既往无自身免疫性疾病史，治疗耐受性预期良好。治疗过程中密切监测甲状腺功能、垂体ACTH、血糖等免疫相关不良反应（irAEs），全程未发生≥3级毒性事件。影像学评估显示，2周期后转移灶最大径缩小22%，4周期后达部分缓解（PR），印证了“局部引流+全身调控”整合模式的有效性。

康复管理与长期随访要点

四、居家照护核心指南

胆管癌患者出院并非治疗终点，而是进入以生活质量为中心的慢病化管理新阶段。家属需掌握以下四大关键点：

1. 黄疸复发预警信号须“秒级响应”：每日晨起观察眼白（巩膜）是否复黄、尿液是否再度变深、大便是否转为灰白；一旦出现上述任一变化，须24小时内返院查血清胆红素、ALP、GGT及腹部超声，排除支架堵塞或肿瘤进展。

2. 支架功能维护不可忽视：金属支架平均通畅期约12–18个月，需严格遵医嘱每3个月复查MRCP或CT，警惕胆泥沉积、肿瘤内生性生长导致的再狭窄；若出现发热、腹痛、白细胞升高，立即排查胆管炎。

3. 营养支持是生存基石：推荐高蛋白（1.2–1.5g/kg/d）、中链甘油三酯（MCT）强化饮食，如蒸蛋羹、鱼肉糜、低脂酸奶；避免油炸、肥肉、动物内脏等高胆固醇食物；餐后30分钟保持半卧位，减少胆汁反流性胃炎风险。

4. 心理社会支持同等重要：鼓励患者加入胆道肿瘤病友社群，定期参与医院组织的心理疏导讲座；家属应避免过度焦虑情绪传递，以“共同面对、科学应对”为沟通基调，必要时寻求临床心理科专业介入。

临床启示与健康宣教要点

五、医生手记：从一例病例看胆道肿瘤防治全景图

① 无痛性黄疸是老年胆道恶性肿瘤的“红色警报”：不同于青壮年常见的病毒性肝炎或酒精性肝损伤，60岁以上人群新发黄疸中，恶性肿瘤占比高达65%以上，其中胆管癌、胰头癌、胆囊癌位列前三。其“无痛”特性源于肿瘤早期压迫胆管而非刺激神经，极易被患者及基层医生忽视，平均确诊延迟达3–6个月，错失最佳干预窗口。

② 影像学检查必须“组合拳出击”：单纯超声敏感度有限，推荐“增强CT+MRCP”作为一线检查；对疑似肝门部病变者，务必加做三维重建及胆道容积渲染（VR），精准评估肿瘤与门静脉、肝动脉的空间关系，为手术可切除性判断提供金标准。

③ 治疗理念已从“单一手术”迈向“全程管理”：当前仅约25%–30%胆管癌患者具备R0切除机会，其余多数需依赖ERCP/PTCD引流+化疗/靶向/免疫的综合方案。吉林大学第一医院数据显示，接受规范化姑息治疗的患者中位生存期已达14.2个月，较传统支持治疗延长近5个月。

④ 家庭健康守门人责任重大：建议50岁以上人群每年体检必查项目包括：肝胆胰脾彩超、血清CA19-9、ALP、GGT；若有胆囊结石、原发性硬化性胆管炎、肝吸虫感染等高危因素者，应每6个月专项筛查。记住：早一天发现，多一分治愈希望；早一周干预，少十分治疗难度。