肝上皮样血管内皮瘤（HEHE）的规范化诊疗策略与综合管理方案

认识肝上皮样血管内皮瘤：一种罕见但需高度警惕的中间性肿瘤

肝上皮样血管内皮瘤（Hepatic Epithelioid Hemangioendothelioma，简称HEHE）是一种起源于肝脏血管内皮细胞的罕见软组织肿瘤，全球年发病率不足百万分之一。尽管其组织学形态常呈现“上皮样”特征，易被误诊为腺癌或转移性癌，但本质上属于低度恶性、生物学行为呈惰性进展的中间性肿瘤——即介于典型良性血管瘤与高度恶性血管肉瘤之间。该病多见于30–50岁中青年人群，女性略多于男性，部分患者可长期无症状，仅在体检超声或CT检查中偶然发现；而当肿瘤出现明显侵袭性生长或广泛肝内播散时，则可能迅速进展为多灶性病变，显著影响预后。

典型临床表现与病情进展预警信号

早期HEHE患者常缺乏特异性症状，随着病灶体积增大或累及肝包膜、邻近脏器，可逐步出现右上腹隐痛、持续性腹胀、乏力、食欲减退等非特异性表现。值得注意的是，约40%的患者在进食高脂食物后症状明显加重，这与肿瘤导致局部血流动力学紊乱、胆汁排泄受阻及肝脏代谢负荷增加密切相关。此外，若出现进行性体重下降、夜间盗汗、发热或黄疸，往往提示肿瘤已发生局部浸润、门静脉侵犯或继发肝功能失代偿，需立即启动多学科评估（MDT）流程。

精准诊断是制定个体化治疗方案的前提

确诊HEHE绝不能仅依赖影像学检查。虽然增强MRI常显示典型的“靶征”或“晕环征”，CT可见多发低密度结节伴边缘轻度强化，但最终确诊仍需结合组织病理学与免疫组化结果：肿瘤细胞普遍表达CD31、CD34、ERG及FLI-1，而CK、EMA等上皮标志物通常阴性，有助于与肝细胞癌、胆管癌及转移性腺癌相鉴别。近年来，分子检测如FOSB基因重排的检出率高达90%以上，已成为辅助诊断的重要补充手段。因此，强烈建议在可行前提下获取足够组织标本，避免因活检取材不足导致漏诊或误判。

多元化治疗路径：从观察随访到联合干预

治疗策略需严格依据肿瘤负荷、生长速度、肝功能储备（Child-Pugh分级）、有无肝外转移及患者全身状况进行动态分层。对于单发、直径＜3cm且影像学稳定超过6个月的无症状患者，可采取主动监测（Active Surveillance），每3–4个月复查肝脏MRI+AFP/CA19-9+肝功能，同时完善心脏超声排除肺动脉高压风险——因HEHE存在罕见但致命的肺血管受累可能。

局部治疗：介入栓塞与消融技术的价值再评估

针对局限性进展期HEHE（如3–5个病灶、最大径≤8cm、无门脉主干癌栓），经导管动脉化疗栓塞（TACE）或载药微球栓塞（DEB-TACE）已被多项回顾性研究证实可显著延缓肿瘤进展，客观缓解率达50%–65%。近年来，超声引导下射频消融（RFA）与微波消融（MWA）在技术成熟中心的应用日益增多，尤其适用于邻近大血管、无法耐受手术的患者，3年局部控制率可达78%。需强调的是，介入治疗前后应同步评估门静脉压力及侧支循环形成情况，防范术后肝衰竭与腹水加重风险。

系统治疗：靶向与免疫治疗开启新纪元

传统细胞毒化疗（如吉西他滨+紫杉醇方案）有效率偏低（ORR＜20%）且毒性较大，目前已逐渐被新型靶向药物取代。贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗的免疫双通路抑制方案，在II期临床试验中展现出令人鼓舞的疾病控制率（DCR 82.6%）和中位无进展生存期（mPFS 14.2个月）。此外，针对VEGF通路的靶向药如仑伐替尼、卡博替尼亦在真实世界中积累了不少成功案例。对于合并MET扩增或ALK融合等罕见驱动变异者，克唑替尼、恩沙替尼等精准靶向药亦值得尝试。所有系统治疗均需在专业肿瘤科医师指导下开展，并密切监测高血压、蛋白尿、甲状腺功能异常等不良反应。

全程化支持治疗与生活方式管理

营养支持是HEHE综合管理中不可忽视的一环。建议采用“高优质蛋白+中链甘油三酯（MCT）+复合维生素B族”的膳食结构，每日摄入蛋白质1.2–1.5g/kg，优先选择深海鱼类、蛋清、乳清蛋白粉等易消化吸收来源；严格限制酒精、油炸食品、腌制加工品及含黄曲霉毒素风险的谷物。同时，定期监测肝功能、凝血四项、血清白蛋白及维生素D水平，对存在胆红素升高或转氨酶持续异常者，可酌情使用多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等保肝药物，并根据INR值调整维生素K补充策略。心理疏导与康复运动（如每周150分钟中等强度快走）亦被证实可改善患者生活质量及免疫微环境稳态。

预后评估与长期随访要点

HEHE的5年总生存率约为60%–75%，但个体差异极大。不良预后因素包括：肿瘤直径＞10cm、病灶数＞10个、存在门静脉或肝静脉侵犯、Ki-67指数＞10%、以及治疗后3个月内甲胎蛋白（AFP）或CA125进行性升高。推荐随访频率为：前2年每3个月一次（含肝脏MRI、肿瘤标志物、肝肾功能）；第3–5年每6个月一次；5年后每年复查。所有患者均应建立电子健康档案，纳入区域肝胆肿瘤专病数据库，以便及时获取最新诊疗指南更新与临床试验入组信息。