胆囊癌根治性切除术全流程详解：标准化操作步骤与关键手术要点解析

胆囊癌作为消化系统中恶性程度较高、预后较差的肿瘤之一，其治疗核心在于早期诊断与规范化的根治性手术。胆囊癌根治术（Radical Cholecystectomy）并非单纯切除胆囊，而是一项涉及区域淋巴结清扫、肝床扩大切除及肝十二指肠韧带骨骼化的复合性外科操作。该术式旨在最大限度清除潜在微转移灶，显著降低局部复发率，是目前唯一可能实现长期生存甚至治愈的根治手段。

一、术前准备与体位安置

患者取仰卧位，头高脚低15°～30°斜坡位，右侧略抬高以利于肝脏暴露；常规消毒铺巾，范围需覆盖剑突至耻骨联合、双侧腋前线及大腿上1/3。麻醉方式多采用全身麻醉联合腹横肌平面阻滞（TAP block），以优化术后镇痛效果并加速康复进程（ERAS路径）。术前须完成增强CT或MRI评估肿瘤浸润深度（T分期）、邻近器官受累情况及是否存在远处转移，同时完善CA19-9、CEA等肿瘤标志物检测及心肺功能评估。

二、腹腔镜入路与气腹建立

采用四孔法布局：脐上缘置入10mm Trocar作为观察孔，左锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下及右锁骨中线平脐水平分别置入5mm或12mm Trocar作为操作孔。CO₂气腹压力维持在12–14 mmHg，流量控制在10–15 L/min，确保腹腔充分膨胀且不影响呼吸循环功能。术中持续监测气腹压力、PETCO₂及血流动力学参数，预防高碳酸血症及皮下气肿等并发症。

三、胆囊三角精细解剖与胆囊切除

借助高清腹腔镜系统放大视野，以超声刀或Ligasure能量平台沿胆囊壶腹部向胆囊管方向锐性+钝性结合分离Calot三角。重点辨识“三结构一平面”——即胆囊管、胆囊动脉、肝总管及肝十二指肠韧带腹膜平面。确认“胆囊管-胆囊动脉夹角”呈典型“V形”后再行双重Hem-o-lok夹闭或钛夹处理，避免误伤胆总管。随后自胆囊颈部向底部逆行游离，完整剥除胆囊，保留胆囊床完整，为后续肝切除提供清晰解剖界面。

四、肝十二指肠韧带骨骼化清扫（标准D2淋巴结清扫）

此为胆囊癌根治术区别于单纯胆囊切除的关键环节。沿肝总动脉干向上追踪至其起始部，向下沿门静脉前壁向胰十二指肠沟延伸，依次清扫第8a（肝总管旁）、12a（肝十二指肠韧带前组）、12p（肝十二指肠韧带后组）、13a（胰头后上方）及16b1（腹主动脉旁上段）组淋巴脂肪组织。全程采用“膜解剖”理念，在Glisson鞘外间隙进行钝性推剥，显露肝总管、胆总管、门静脉主干及左右分支、肝固有动脉及其分支，并实现各主干血管的完全骨骼化，确保无残留淋巴组织附着。

五、胆囊床扩大肝切除（R0切除保障）

根据术中冰冻病理提示的胆囊床浸润范围及术前影像学评估，决定切除方式：T1b期以上常规行距胆囊床边缘≥2 cm的楔形肝切除；T2期及以上推荐行S4b+S5段联合切除（即“胆囊床扩大切除术”）。使用超声刀标记切除边界后，沿预定切线逐层离断肝实质，对断面内直径＞2 mm的血管及胆管予以Hem-o-lok夹闭或缝合结扎；小血管渗血采用氩气刀喷凝联合止血纱布压迫；创面彻底止血后，可喷洒纤维蛋白胶增强封闭效果，并留置引流管于Winslow孔附近，便于术后监测出血及胆漏。

六、标本处理与术后管理要点

切除标本置于专用取物袋中经扩大脐部切口完整取出，避免挤压导致肿瘤细胞播散。术中需对胆囊床切缘、胆囊管残端、肝十二指肠韧带清扫标本分别送检冰冻病理，确保阴性切缘（R0切除）。术后密切监测引流量、颜色及淀粉酶/胆红素浓度，警惕胆瘘、出血及感染；鼓励早期下床活动与肠内营养支持，72小时内拔除尿管与引流管（若引流量＜20 mL/24h且清亮），显著缩短住院时间并改善生活质量。

综上所述，胆囊癌根治术是一项技术要求高、解剖层次复杂、围术期管理精细的系统性工程。唯有严格遵循规范化流程、强化多学科协作（MDT）、结合个体化手术策略，并依托快速康复外科理念，方能切实提升R0切除率、延长无病生存期（DFS）与总生存期（OS），为患者赢得最佳临床获益。