DILI药物性肝损伤的临床诊断与规范化治疗指南（2024年最新版）

药物性肝损伤（Drug-Induced Liver Injury，简称DILI）是指由各类化学药物、生物制剂、中草药、膳食补充剂及其代谢产物所引发的肝脏结构与功能异常，是全球范围内导致急性肝衰竭和药物撤市的重要原因之一。作为临床上最常见且最具潜在致命风险的药物不良反应之一，DILI不仅影响患者用药安全，也对临床合理用药管理提出严峻挑战。

一、DILI的基本定义与流行病学特征

根据国际共识及我国《药物性肝损伤诊治指南（2023年修订版）》定义，DILI特指在排除病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病等其他明确肝损病因后，与药物暴露存在时间关联性、停药后可逆、再激发阳性或具有典型临床/生化/组织学特征的肝损伤。流行病学数据显示，DILI年发病率约为1–10例/10万人，其中约10%–15%可进展为急性肝衰竭，死亡率高达5%–10%。值得注意的是，近年来中药及天然植物药相关DILI报告呈明显上升趋势，占我国全部DILI病例的近26%。

二、临床表现与疾病分型

2.1 典型症状与体征

DILI临床表现高度异质，轻者可无明显症状，仅表现为血清ALT、AST、ALP或GGT等肝酶轻度升高；中重度患者则常出现非特异性全身症状，如持续性乏力、食欲显著减退、恶心呕吐、右上腹隐痛或胀满感；随着病情进展，部分患者可出现皮肤巩膜黄染（黄疸）、尿色加深、粪便颜色变浅、皮肤瘙痒，甚至出现凝血功能障碍、肝性脑病等肝衰竭征象。

2.2 病程分期与临床分型

依据病程长短，DILI分为急性与慢性两大类：急性DILI指肝损伤发生后6个月内肝功能基本恢复正常或进入终末期；而慢性DILI则定义为肝损伤持续超过6个月，或停药后6个月以上仍存在持续性肝酶异常、影像学改变或组织学纤维化证据。此外，根据肝细胞损伤模式，还可细分为肝细胞型（以ALT升高为主）、胆汁淤积型（以ALP/GGT升高为主）及混合型（两者均显著升高），不同分型对预后评估与治疗策略选择具有重要指导意义。

三、早期识别与科学应对策略

一旦在用药过程中出现不明原因的乏力、消化道不适、黄疸或肝功能指标异常，应高度警惕DILI可能。首要措施是立即停用所有可疑药物（包括处方药、非处方药、中成药、保健品及偏方制剂），并详细记录用药史（起始时间、剂量、疗程、合并用药等）。随后需尽快至肝病专科或消化内科就诊，完善肝功能全套、凝血功能、病毒学标志物、自身抗体谱、腹部超声或FibroScan等检查，并在医生指导下开展RUCAM（Roussel Uclaf Causality Assessment Method）因果关系评分，以客观评估药物与肝损伤的相关性。

四、个体化治疗与全程管理要点

目前尚无特效解毒药物，DILI治疗核心在于“及时停药+支持治疗+精准干预”。轻度患者多可自行恢复，重点在于密切监测肝酶动态变化；中重度者需住院观察，必要时给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）、糖皮质激素（尤其适用于免疫介导型DILI）等针对性治疗；对于进展为急性肝衰竭者，应尽早转诊至具备人工肝支持或肝移植资质的中心。此外，患者康复后需建立长期随访档案，避免再次暴露于同类或交叉致敏药物，并接受规范的用药教育，提升自我识别与风险防范能力。

值得强调的是，预防远胜于治疗。临床医师应在处方前充分评估患者基础肝病、年龄、合并症及联合用药风险；患者亦应主动告知既往药物过敏史及肝病史，不擅自增减剂量或长期服用成分不明的“保肝”产品。唯有医患协同、科学认知、规范诊疗，才能切实降低DILI发生率，守护肝脏健康生命线。