药物性肝损伤的规范化诊疗策略与全程管理指南

药物性肝损伤（Drug-Induced Liver Injury, DILI）是临床常见的药物不良反应之一，也是导致急性肝衰竭及药物撤市的重要原因。其发病机制复杂，涉及药物直接肝毒性、代谢异常、免疫介导及线粒体功能障碍等多种途径。因此，建立科学、系统、个体化的治疗原则与动态管理流程，对改善患者预后、降低病死率具有关键意义。

一、及时识别并终止致肝损药物暴露

确诊或高度怀疑DILI后，首要干预措施是立即停用所有可疑药物——不仅包括明确关联性强的用药，还应全面梳理近期（尤其是过去6个月内）使用的所有处方药、非处方药、中草药、膳食补充剂及保健品。需特别注意某些具有交叉肝毒性的药物类别，如：抗结核药（异烟肼、利福平）、抗生素（阿莫西林克拉维酸）、抗肿瘤药（甲氨蝶呤）、抗癫痫药（丙戊酸钠）以及含何首乌、土三七等成分的中药制剂。停药并非简单“一刀切”，而应在多学科协作下综合评估风险获益比。

避免同类药物再暴露，实施精准替代方案

在停用致损药物的同时，必须同步评估原发疾病控制状态。例如，对于正在接受抗结核治疗的患者，若发生DILI，不可盲目中断全程治疗，而应在肝病科、感染科联合指导下，选用肝毒性更低的替代方案（如改用利奈唑胺+环丝氨酸+乙胺丁醇等组合），并密切监测肝酶动态变化。同样，自身免疫性疾病患者使用糖皮质激素或免疫抑制剂出现肝损伤时，可考虑转换为靶向生物制剂（如抗CD20单抗）或小分子靶向药（如JAK抑制剂），以兼顾疗效与肝脏安全性。

二、基于临床表型与病理特征的分层治疗

DILI临床表现多样，可分为肝细胞型、胆汁淤积型、混合型及血管型等亚型。不同亚型的治疗侧重点各异：肝细胞型DILI常伴ALT显著升高，可酌情短期应用N-乙酰半胱氨酸（NAC）改善氧化应激；胆汁淤积型则更强调促进胆汁排泄，可选用熊去氧胆酸（UDCA）或奥贝胆酸（OCA）；对于免疫介导型DILI（如伴嗜酸性粒细胞增多、皮疹、关节痛者），在排除感染前提下，可谨慎使用糖皮质激素（如泼尼松0.5–1.0 mg/kg/d），疗程需个体化并逐步减停，防止反跳。

三、重症DILI的预警识别与高级生命支持

当患者出现INR≥2.0、总胆红素＞10×ULN、持续性凝血功能障碍、进行性意识障碍（肝性脑病Ⅱ期以上）、严重腹水或肾功能不全（Hepatorenal Syndrome）等警示征象时，提示进展为急性肝衰竭（ALF）或慢加急性肝衰竭（ACLF），死亡率显著升高。此时除强化监护、营养支持、防治并发症外，须尽快启动人工肝支持系统（如血浆置换、MARS）桥接治疗，并由肝移植中心进行紧急评估。符合King’s College标准或Clichy标准者，应优先纳入肝移植等待名单。

四、动态监测与长期随访管理

药物性肝损伤的病情演变具有高度不确定性，尤其在用药初期3个月内为高风险窗口期。建议在开始新药治疗后第2、4、8、12周分别检测ALT、AST、ALP、GGT、TBil、INR及白蛋白等核心指标；若发现ALT/AST升高＞3×ULN或TBil升高＞2×ULN，应立即复查并启动病因排查。即使肝功能恢复正常，仍需每3–6个月随访至少1年，警惕迟发性复发或慢性化倾向（约5–10%患者可发展为慢性DILI或肝硬化）。

五、特殊人群的精细化管理要点

妊娠期女性因激素水平波动、胎盘代谢负担加重及药物分布容积改变，DILI风险显著增高，且易误诊为妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）或HELLP综合征。一旦确诊DILI，除及时停药外，须联合产科开展胎儿生长发育评估、脐血流监测及胎心监护，必要时提前终止妊娠以保障母婴安全。此外，老年患者、合并基础肝病（如乙肝、脂肪肝）、酒精滥用者及携带HLA易感基因（如HLA-B35:01、HLA-DRB115:01）者，均属高危人群，用药前建议完善基线肝功能及遗传风险筛查，制定个体化用药路径。