DILI药物性肝损伤的临床诊断与规范化治疗指南（2024年最新版）

药物性肝损伤（Drug-Induced Liver Injury，简称DILI）是指由各类化学药物、生物制剂、中草药、膳食补充剂及其代谢产物所引发的肝脏结构与功能异常，是全球范围内导致急性肝衰竭和药物撤市的重要原因之一。作为临床上最常见且最具潜在致命风险的药物不良反应类型之一，DILI具有隐匿性强、临床表现多样、缺乏特异性生物标志物等特点，严重时可进展为急性肝衰竭、肝硬化甚至肝癌，亟需引起临床医生、药师及患者的高度关注。

一、DILI的流行病学特征与高危因素

据国内外多项前瞻性研究显示，DILI年发病率约为1–14例/10万人，实际发生率可能更高——尤其在广泛使用中药、保健品及多种药物联用的人群中显著上升。老年人、女性、合并基础肝病（如慢性乙肝、脂肪肝）、存在特定药物代谢酶基因多态性（如HLA-B35:01、STAT4等易感位点）以及长期饮酒者，均为DILI发生的独立危险因素。此外，免疫检查点抑制剂、抗结核药、抗生素、抗肿瘤靶向药及传统中药（如含吡咯里西啶类生物碱的土三七、何首乌炮制不当品）等，已被明确列为高风险致肝损药物。

二、临床分型与典型症状表现

1. 按病程进展分类

DILI依据病程长短分为急性与慢性两大类：急性DILI指用药后6个月内出现肝功能异常并持续存在，多数患者在停药后2–8周内逐步恢复；而慢性DILI则定义为肝损伤持续超过6个月，部分病例可迁延发展为胆汁淤积型肝炎、自身免疫样肝炎或肝纤维化，需长期随访与干预。

2. 按肝损伤机制分类

目前国际主流采用RUCAM（Roussel Uclaf Causality Assessment Method）量表进行因果关系评估，并依据血清ALT、ALP、GGT及总胆红素水平变化，将DILI分为三大类型：肝细胞损伤型（ALT/ALP ≥5）、胆汁淤积型（ALP/ALT ≥2）、混合型（两者比值介于1–5之间）。不同类型的预后差异显著，其中肝细胞型更易进展为急性肝衰竭，胆汁淤积型则常伴瘙痒、灰白色粪便及深色尿等典型表现。

3. 常见临床症状与体征

早期症状往往非特异，包括持续性乏力、食欲明显减退、恶心呕吐、右上腹隐痛或胀满感；随病情进展可出现皮肤及巩膜黄染（黄疸）、尿色加深如浓茶、大便颜色变浅、皮肤瘙痒，严重者可见出血倾向、意识模糊、腹水等肝衰竭征象。值得注意的是，约20%–30%的DILI患者在无任何主观症状的情况下，仅通过常规体检发现转氨酶或胆红素升高，凸显定期肝功能监测的重要性。

三、科学规范的诊疗路径与管理策略

一旦高度怀疑DILI，首要措施为立即停用所有可疑药物，并详细记录用药史（含起始时间、剂量、联合用药、中草药及保健品使用情况）。随后应完善肝功能全套、凝血功能、病毒性肝炎标志物、自身抗体谱（ANA、SMA、LKM-1等）、腹部超声或FibroScan弹性成像，必要时行肝脏MRI/MRCP或肝穿刺活检以明确损伤性质与程度。RUCAM评分≥6分可确立“很可能”或“确定”因果关系，为后续治疗提供依据。

在治疗方面，轻中度DILI以支持治疗为主，包括充分休息、营养支持、保肝降酶（如多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、双环醇等），并密切动态监测ALT、AST、TBil、INR及肌酐变化。对于重度DILI（如Hy’s Law阳性：ALT或AST＞3×ULN且TBil＞2×ULN）或急性肝衰竭患者，应及时转诊至肝病中心，评估是否适用N-乙酰半胱氨酸（NAC）解毒、糖皮质激素冲击治疗，或启动人工肝支持系统乃至肝移植评估流程。特别提醒：切勿自行服用所谓“排毒保肝偏方”，以免加重肝负担。

四、预防为先：构建全周期用药安全管理体系

预防DILI远胜于治疗。临床实践中应坚持“能不用则不用、能少用不多用、能口服不注射”的合理用药原则；对高风险人群实施个体化用药方案与基线肝功能筛查；加强医患沟通，普及DILI识别知识，指导患者用药期间自我观察并及时复诊；药师应在处方审核与用药教育中发挥关键作用，尤其警惕中药饮片配伍禁忌与不明成分保健品叠加风险。国家药品不良反应监测平台已开通DILI主动上报通道，鼓励医疗机构积极填报，助力构建全国DILI风险预警大数据网络。

综上所述，DILI虽具挑战性，但通过强化早期识别、精准评估、分层干预与全程管理，绝大多数患者预后良好。遵循本指南推荐的标准化诊疗路径，不仅有助于提升临床救治成功率，更能切实保障公众用药安全，推动我国药物性肝病防治体系迈向高质量发展新阶段。